Intervju s Tonko Poplas Susič - evropsko zdravnico leta 2014

Lahko rečemo, da glede na to, da ste izbrani za evropsko zdravnico leta 2014, v Sloveniji le nimamo tako slabih zdravnikov?

Saj to, da imamo dobre zdravnike, vemo.

V čem je težava, da to dejstvo ne pride tako do izraza?

Javni zavodi imamo sistematizacijo, ki te enkrat v začetku življenja ali kadarkoli, ko prideš v javni zavod, uvrsti v kvadratek. Dobiš določeno plačo, ki jo lahko nadgradiš do upokojitve za deset plačilnih razredov, kar za medicinsko sestro pomeni približno 200 evrov, za zdravnika pa 800, če govorimo o plači brez dodatka na delovno dobo, dežuranja ...

Ravno iščemo perspektivno osebo in ugotovili smo, da ji ne moremo dati več kot 29. ali 30. izhodni plačilni razred. To pomeni, da pred pokojnino, če ostane enak sistem, lahko računa na 40. plačilni razred, kar pomeni neto plače okrog 1000 evrov pred upokojitvijo. Ne vidim problema v stroki, temveč v zakonodaji, pravzaprav v uvrstitvi zdravstva, sodstva in šolstva v sistem javnih uslužbencev.

Glede na to, da ne izvajamo birokratskih procesov, nismo javni uslužbenci, zakonodaja pa pokrije vse nas in naredi uravnilovko. Če je ta zakon bil mišljen, da bo prosperiral boljši kader, to ni možno.

Kaj se zgodi, če zdravniku povečate obseg dela?

Zakonsko je določeno, kdaj je možen povečan obseg dela. Zdravnikom dajemo povečan obseg dela zaradi odsotnosti zdravnikov, ki jih ni. Dobijo do 20 odstotkov večjo osnovno plačo, kar je maksimalno. Ambulante teh zdravnikov, ki jih ni, so prazne, ljudje nekam hodijo, tisti, ki jih nadomešča, pa dobi 20 odsotkov več plače.

Lahko pa mu delno plačamo več, če na trgu ta denar zaslužimo. Projektov, se pravi denar, zaslužen z dodatnimi pogodbami, osnovno zdravstvo nima. Imamo pogodbo z medicinsko in zdravstveno fakulteto za izvajanje mentorstva, kar pomeni 50 centov za mentorja na uro. Mentor v pol leta izvede 100 ur, kar pomeni, da v pol leta dobi 50 evrov. Sicer noben mentor tega ne dela zaradi denarja, saj smo znanje vsi pridobivali in je prav, da ga damo nazaj ljudem. Če bi zdravniki gledali na profitabilnost, tega nihče ne bi izvajal.

Ste z uvajanjem referenčnih ambulant dokazali, da se ne glede na stanje da nekaj izboljšati v korist strokovnjakov in pacientov?

Strokovnjaku ni problem predlagati vsebine in jo prikazati ministrstvu za zdravje, zavarovalnici in stroki zanimivo, sprejemljivo, z dodano vrednostjo. Le da s temi vsebinami ni mogoče vplivati na spremembo osnovne zakonodaje, ki za vse javne zavode in uslužbence ostaja enaka.

V Sloveniji poslušamo akterje, ki pripravljajo pobudo, da bi šli izven zakona o javnih uslužbencih, s čimer odpremo vrata več področjem, kar pa bo treba sistemsko urediti. Dodana vrednost pa je, ko vam razložim, da bo vaše zdravstveno stanje boljše, če boste naredili to in to.

Mar ravno tega zdravniki že ne počnete?

Ja, ker se lahko pogovarjamo, ampak le, če smo na isti valovni liniji. Z bolnikom se lahko pogovarjam, če razume, kaj mu govorim, ko to razume, lahko to tudi upošteva. Problem je čas, ki ga lahko namenimo pacientu. Pri nas zdaj zavarovalnica plačuje storitve, direktorju ZZZV Samo Fakinu sem rekla: "Dokler boste plačevali storitve, boste storitve dobili. Ko boste plačevali kakovost ..."

Kaj v tem primeru pomeni kakovost?

V grobem pomenu besede to pomeni, da vam za eno in isto zadevo ni treba priti desetkrat, ampak pridete enkrat in vse uredite, ker ste celovita oseba in so hkrati vaši zdravstveni parametri čimbolje urejeni, zavarovalnica pa s plačevanjem storitev plača eno diagnozo, kot prvo, ne glede na kakovost oskrbe, in naslednje ne več.

Če obdelam štiri zadeve, lahko za prvi pregled obračunam izključno le eno zadevo. Sicer je za prvi pregled plačano več kot za ponovnega, ker bi naj zanj zdravnik porabil več časa. V povprečju imamo 6,5 minute na pacianta, za prvi pregled pa malo več.

Ste z referenčnimi ambulantami želeli racionalizirati ter olajšati delo zdravnikom in se približati pacintom?

Smo, šli pa smo tudi na zavarovalnico. Letno moramo narediti določeno število količnikov, in ko to naredimo, dobimo 100 odstotno plačilo. S tem, ko je del mojega dela, da bi imela več časa za druge paciente, prevzela diplomirana sesta, kar je posebnost referenčne ambulante, mi število obravnavanih pacientov in s tem količnik pada.

Zaradi tega imam več časa za bolnike, ki se jim je zdravje poslabšalo ali so akutno zboleli, in pomembno je, da so čimbolje obravnavani že pri izbranem zdravniku, zato nam je v interesu, da se začne plačevati kakovost, kar smo zdravniki tudi predlagali. Bolnikov s povišanim pritiskom je največ.

To pomeni, da moramo pri 80 odstotkih populacije imeti letno zmerjen pritisk, ki mora biti čim boljši, ne pa, da ta človek pride k meni sedemkrat, za kar sem tudi sedemkrat plačana. Želim biti plačana glede na to, kako dobro delam. Zavarovalničarji so temu prisluhnili, le da zaradi tega, ker bo novembra skoraj leto dni, odkar se ne more nič zgoditi (ni ministra za zdravje) tega ne moremo poriniti naprej. Januarja smo začeli z dvema, tremi dobrimi sestanki in tudi določili kazalnike kakovosti za tiste, ki bodo štartali v sistemu, in kazalo je zelo dobro. Upam, da se bo z naslednjo vlado to uredilo.

Čeprav je stanje takšno, kot je, grizete in najdete način, da s svojimi idejami prodrete.

Sem doma iz Koroške, tam smo morali preživeti. V teh vaseh nismo imeli dostopa do glasbene šole, kar je bilo v Ljubljani že 30 let prej, in smo iskali možnosti. Če sem želela napredovati in iti naprej s tem, kar je imel 'sodobni' svet, glede na to, da sta straša bila relativno razgledana in sta to želela, sem se morala sama potruditi. Zato sem morala hoditi peš pet kilometrov v eno smer ... Od tod verjetno moja vztrajnost.

Ne razumem, da nekdo noče najti reštive, ker se da. Tudi ljudje, ki večkrat poslušajo obrazložitve, počasi razumejo. Ko sem šla tretjič, sem rekla: "Ni problem, če rečete ne, ampak potem mi zdaj recite ne, ker v nasprotnem primeru lahko začnemo program razvijati, saj smo prepričani, da smo sposobni to speljati. Rekli so: "Pa dajmo." Potem je bila dve leti skepsa, ko pa se je to začelo razvijati, je bilo treba iti petkrat na eno stran, 20-krat drugam, vmes je minister skoraj obupal, če vse skupaj karikiram. Ampak miselnost, da nekaj ne bi bilo mogoče, mi je nekaj na koncu pameti.

Referenčne ambulante zdaj delujejo po vsej Sloveniji?

Delujejo v vseh regijah, kar je tudi bil pogoj ministrstva. Je pa delež po regijah v primerjavi s preostalimi ambulantami zelo različen. Nekatere regije imajo 60 odstotkov referenčnih ambulant, nekatere 20. Ljubljana in Maribor padeta tam nekje med 30 do 40 odstokov.

Pojavil pa se je drug problem. Izkazalo se je, da je obravnava bolnikov res drugačna, da tudi oni veliko zvedo in si znajo pomagati sami. Če pa nekaj ne veste, ne veste, kaj lahko popravite. Zavarovalnica je ugotovila, da pravzaprav ponuja svojim zavarovancem zelo različno zdravstveno oskrbo in da je smiselno to oskrbo čim prej izenačiti, se pravi čim prej povsod vpeljati isti način dela. Zdaj se dogovarjamo, kako bi lahko tiste dele, kjer je le 20 odsotkov referenčnih ambulant, spravili sprva na 60, in kjer jih je 60, čim prej do 100 odstotkov.

Se s kakovostnejšo in temeljitejšo zdravstveno uslugo na dolgo progo v referenčnih ambulantah dela na preventivi?

Ja, s tem, da v stroki ločimo primarno preventivo. Če ste recimo zdravi, pogledamo le, ali vas kaj ogroža, na kar bi morali paziti v prihodnjih letih. Ampak med preventivni pregledi najdemo tudi, da je kdo bolan. Za bolne smo se s specialisti kliničnih strok (z Golnika in predvsem Kliničnega centra, ker so to univerzitetni centri, kjer je doma vrh stroke) dogovorili, da trenutno osem skupin obolenj, če bodo bolniki obravnavani pri nas ali njih, mora do določenega nivoja biti obravnavano enako, od tam naprej pa osnovno zdravstvo več ne zmore zaradi aparatov, znanja ... in gredo pacienti naprej.

Tako je poskrbljeno za vseh osem bolezni – astmo, kronično obstruktivno pljučno bolezen, hipertenzijo, depresijo, osteroporozo, benigno povečanje prostate, koronarno bolezen in sladkorno bolezen, saj jih zdaj natančneje obravnavamo tudi v referenčnih ambulantah. Vsi ti bolniki so obravnavani, kot bi bili v Kliničnem centru, v bolnišnici Petra Držaja ali na Golniku do določenega nivoja. S tem smo okrepili osnovno zdravstvo in obenem zmanjšali napotitve naprej.

Ste s stem razbremenili specialiste?

Ja, da niso obremenjeni z nepotrebnimi zadevami. Obenem smo spodbudili skrb specialistov, da jim bo zmanjkalo dela, zaradi česa smo dobili kar nekaj polen pod noge.

Mogoče res. Čeprav imamo dela vsi več kot preveč. Vendar imajo tudi tam prve preglede in če nimajo tega deleža, več niso tako plačani. Smiselno je, da tisti, ki je težje bolan, ne čaka leto dni na pregled, ampak pride takoj na vrsto. Smo pa morali iti v sistem predstavljanj po regijah, klinikah, kaj to sploh pomeni, da bodo vedeli, da je tako in da bodo prilagodili način dela temu, saj niso vedeli, da v referenčnih ambulantah obvladamo tudi teh osem področij. Pojavil pa se je problem, kako bodo vedeli, kdo od nas ima referenčno ambuanto in kdo ne. Tisti, ki jo nima, bo določene paciente še vedno poslal k njim.

Projekt smo predstavljali tudi mednarodno, v Almatiyu v Kazakhstanu na kongresu WHO. Bili so fascinirani. Mislim, da so predstavniki ministra takrat prvič videli, kako vsebino so sprejeli. Tujce je zanimalo, kako nam je uspelo prepričati zdravnike, sestre, politiko, da je tako naredila, da je to fantastično, in začeli so povpraševati, ali lahko njihovi ministri pridejo to pogledat k nam. Sicer pa ima moja nominacija za evropsko zdravnico leta 2014 veliko težo tudi na znansteveno akademskem udejstvovanju. Res pa je, da je eden od pogojev za njo, da si naredil nekaj dobrega za zdavje ljudi. Kaže, da to področje ni bilo tako pokrito pri drugih predlagateljih, kot je bilo v Sloveniji.

Kadar rečemo družinski zdravnik, se sliši prijazno, varno, domače, ni pa nujno, da tako tudi dejansko je.

Vsebina mora biti vedno podprta z organizacijskimi ukrepi, da lahko dobro steče. Vsebina je podana, nam pa še marsikaj manjka.

Recimo kaj?

Če najprej pogledamo starostno strukturo družinskih zdravnikov, ki je kar visoka. Star pregovor pravi, da starega drevesa ne boš upognil. Ni možno pričakovati, da boš nekoga, ki je star 64 let, prilagodil in pripravil do tega, da bo svoje delo toliko spremenil, da bo sledil vsem novim smernicam in priporočilom.

Možno bi bilo le, da mu rečeš: "Vzemi si čas in to in to naredi." Ko pa ima nekdo 50, 60 ljudi na dan, nima tega čas. Mlada generacija ve, po čem so hruške, da morajo najprej pomesti svoj prag, da lahko pometejo še tujega. Tisto, kar uvajamo, je pogovarjanje. To pomeni, če naredim kaj narobe in tudi specialist to tako oceni, naj me pokliče, ne pa da pacientu razlaga, kako sem butasta, ker bi to morala tako in tako narediti. To pacienta le zmede. V specializacijo družinske medicine smo uvedli tudi modul 'komunikacija', zbornica pa je ugotovila in dodala dodatne licenčne točke izobraževanjem, ki bodo imela etično priponko – kako se komunicira in sodeluje.

Evropski ciljni glavarinski normativi so znani, mi pa smo daleč nad njimi v slabem smislu. Od svojih zdravnikov ne moremo pričakovati, da bodo delali dobro. To, da lahko del dela prenesejo na medicinske sestre, ki so za to usposobljene, je že dodana vrednost. Od tukaj naprej se morda sploh ni smiselno pogovarjati o številkah, se primerjati z Evropo, ker imamo specifičen sistem referenčnih ambulant, da se zelo težko primerjamo, moramo pa gledati na vsebino, na kakovost, na to, ali ste vi z mano zadovoljni, čeprav imam v ambulanti 2000 ljudi. Zadovoljni pa boste, če si bom lahko za vas vzela čas, kar je težko ob 2000 pacientih. Če pa bom pri 2000 ljudeh zaradi notranje reorganizacije imela čas, je super.

Kaj je še pomemembno za zdravje pacientov?

Izjemno pomembno je v življenju imeti srečo. To je po svoje žalostna zgodba kar se tiče zdravstva, ker je treba imeti dobrega zdravnika. Realnost je, da je Gauss naredil krivuljo, ki ima levi in desni rep, in nikoli ne bomo brez levega repa, žal pa je, da nismo tudi brez desnega repa v Sloveniji, ki ga ne moremo nagrajevati.

Večina zdravnikov je dobrih. Po statistiki pred nekaj leti so pacienti najbolj zaupali splošnim zdravnikom. Ni pa, da bi zagovarjal: "Zdravniki moramo že zaradi Hipokrata biti drugačni." Nismo. Zaradi tega je za zdravje pomembno, da imajo pacienti srečo, da naletijo na dobrega zdravnika. To sem poslušala na nekem predavanju zdaj že pokojnega akademika. In v Sloveniji je teh kar veliko.

Kaj pa je odvisno od pacienta?

Ko išče tiste, ki mu bodo pomagali do zdravja, nikoli ne išče pri sebi tistega: "Kaj moram narediti sam?" Pri pomočnikih mora imeti srečo. Jaz pa moram imeti srečo, da imam pacienta, ki bo razumel, da je naloga zdravnika pomagati, da ne bo težaški, če so pa takšni, ki zahtevajo več, jih razumem in jim pomagam, če imajo korektne in razumne zahteve. Vsi vemo, da imamo težke paciente, ki se jih ne bomo nikoli znebili, in prav tako, da so tudi takšni in drugačni zdravniki.

Gre za trikotnik med pacintom, zdravnikom in srečo?

Gre za še več. Vedno gledamo, da je zdravje domena mene in pacienta. V Sloveniji še nismo naredili tima, kar pomeni, da mora biti meni kot družinskemu zdravniku v interesu, da bo bolnik prišel k dobremu kardiologu in da ga bom poslala le k tistemu kardiologu, za katerega vem, da bo moje paciente dobro obravnaval.

Je vaša nagarada tudi nagrada preostalim družinskim zdravnikom?

To je zmaga družinske medicine. En človek je začel orati, preostali pa so prinesli preostalo, tudi izboljšanje projekta. Prepričana sem, da je to nagrada tudi za druge družinske zdravnike. En sam človek tega ne more narediti, če nima ljudi, ki bodo delali na podoben način. Lahko sem 100-odstotno prepričana o pravilnosti metode referenčnih ambulant, če pa ljudje ne ugotovijo, da je nekaj dobro, in to ne uporabljajo, je ves trud zaman.

Tukaj pa so vsi našli dodano vrednost, vsi se trudimo v isto smer. Poiskati moramo še, zakaj so razlike med nami, če so. Moramo iti pomagat in najti vzroke, zakaj ima slabše obdelan vrt, ker če ima nekdo slabše obdelan vrt, to pomeni, da so tisti pacienti slabše obdelani, s slabšimi parametri. Vsem nam pa je v interesu, da smo čimboljši, čim bolj izenačeni.

S kakšnimi zdravniki so po vašem mnenju pacienti zadovoljni?

Če gledaš laično, so najbolj zadovoljni tisti, ki pridejo k zdravniku in dobijo vse, kar si zaželijo. Če bi gledali statistiko, je najmanj pritožb na tiste zdravnike, ki se z ljudmi sploh ne pričkajo in jim ne poskušajo ničesar dopovedati, ampak jim kar dajo, kar želijo. S tem ni nič narejenega. Pacienti ocenjujejo, ali sem prijazna in ali od mene dobijo tisto, kar pričakujejejo.

Ko pa jih ustavim in rečem: "Dajva pogledat, zakaj vi tako mislite." Najprej mora pacient razčleniti, zakaj tako misli. Potem ugotovimo, da je to najprej videl pri sosedu ali se je o tem s kom pogovarjal. Potem je treba iti na malo bolj strokovno zadevo in reči: "Zadeva je takšna in takšna, ste to vedeli? Po navadi reče: "Ne, tega nisem vedel." Potem se reče: "Je pri vas to tako ali kako drugače?" Ko začnemo operirati z dejstvi, pacient vidi, da bo za izboljšanje moral nekaj vložiti in da ne bo mogel svoje preproste odgovornosti preložiti na en recept, ki ga bo dobil pri svojem zdravniku, kar je počasen proces.

Kaj sploh so referenčne ambulante?

Referenčne ambulante so ambulante družinske medicine, okrepljene z diplomirano medicinsko sestro. Gre za okrepitev tima družinske medicine in s tem tudi osnovne zdravstvene dejavnosti, kar je prioriteta zdravstvene politike. Na ta način bosta izboljšana kakovost dela in zadovoljstvo bolnikov. Uvedba novega kadra bo omogočila tudi prerazporeditev nekaterih nalog in odgovornosti.

Cilji referenčnih ambulant so omogočiti kakovostno obravnavo vseh bolnikov na primarni ravni do stopnje, ko je nujna napotitev na sekundarni nivo, z ustrezno kadrovsko-vsebinsko-finančno strukturo, povečati kakovost in stroškovno učinkovitost obravnave bolnikov in povečati zadovoljstvo bolnikov in zaposlenih na primarnem nivoju.

Pripravila: Suzana Golubov, foto: Goran Antley

Novo na Metroplay: Kako se dobro ločiti? | N1 podkast s Suzano Lovec