"To svarilo je v vseh navodilih za uporabo teh zdravil, pa tega nihče ne jemlje resno"

Forenzična zdravnica dr. Selma Eikelenboom, ki že več kot desetletje raziskuje povezave med psihiatričnimi zdravili, genetiko in nasilnim vedenjem, opozarja na primere, v katerih so ljudje po začetku zdravljenja doživeli dramatične spremembe. Še posebej jo skrbi, da zdravniki opozorilnih znakov pogosto ne prepoznajo - niti takrat, ko jih pacienti sami opozarjajo, da se jim stanje slabša.

Ko zdravila stvari poslabšajo

Januarja 2023 je ameriško javnost pretresla tragedija. Lindsay Clancy, 32-letna medicinska sestra in mati treh majhnih otrok iz Massachusettsa, je ubila svoje otroke, nato pa poskušala vzeti življenje še sebi.

Pred tragedijo se je spopadala z duševnimi težavami po rojstvu tretjega otroka. Poiskala je zdravniško pomoč in dobila več psihiatričnih zdravil. Njena obramba je pozneje trdila, da je bila v času dejanja v psihotičnem stanju, ki naj bi ga povzročila zdravila.

Ali so zdravila res prispevala k tragediji? Vzročna povezava ni dokazana. Toda primer je sprožil vprašanja, ki segajo daleč onkraj ene družinske tragedije.

Kaj če zdravila, ki naj bi človeku pomagala, pri nekaterih posameznikih povzročijo prav nasprotno? Kaj če se njegovo duševno stanje zaradi zdravljenja začne slabšati, zdravniki pa poslabšanje razumejo kot znak, da potrebuje še več zdravil?

Podobno pretresljiv primer iz svoje forenzične prakse opisuje nizozemska zdravnica in forenzična strokovnjakinja dr. Selma Eikelenboom.

Mlada mati, ki je jemala psihiatrična zdravila, se je počutila vse slabše. Poskušala je poiskati pomoč. Na dan tragedije je v dvigalu srečala svojega psihiatra in mu povedala, da ni dobro. Ta naj bi ji odgovoril, da nista v njegovi ordinaciji in naj se naroči pri medicinski sestri. Kmalu zatem je ženska z otrokom skočila s stavbe. Oba sta preživela, vendar s hudimi poškodbami in dolgotrajnimi posledicami.

Eikelenboom, ki je primer predstavila v pogovoru za portal Mad in America, ob tem postavlja vprašanje: kdo je odgovoren, kadar pacient opozarja, da se mu stanje slabša, vendar njegovega opozorila nihče ne vzame dovolj resno?

To je vprašanje, ki zadeva mnogo več ljudi kot zgolj tiste, ki se znajdejo v tako skrajnih okoliščinah.

"Ljudje ne postanejo nevarni kar čez noč"

Dr. Selma Eikelenboom ima nenavadno poklicno pot. Po izobrazbi je zdravnica, delala je na različnih medicinskih področjih, nato pa se posvetila sodni medicini. Sodelovala je pri preiskovanju smrti in nasilnih kaznivih dejanj, pozneje pa začela raziskovati tudi vlogo genetskih razlik pri presnavljanju psihoaktivnih zdravil.

Za to področje se je začela zanimati, ko jo je odvetnik prosil za pomoč pri primeru ženske, ki je svojega moža do smrti pretepla z bejzbolskim kijem. Ženska je jemala psihiatrična zdravila, odvetnika pa je zanimalo, ali bi lahko njena genetska zasnova pojasnila nenavadno reakcijo nanje.

Eikelenboom je začela proučevati povezave med genetiko, presnovo zdravil in vedenjem. Danes pravi, da je v svoji forenzični praksi obravnavala približno sto primerov, v katerih je raziskovala morebitno povezavo med psihoaktivnimi zdravili in nasilnimi dejanji.

V pogovoru z Brooke Siem za Mad in America posebej opozarja, da se lahko pred skrajnimi spremembami vedenja pojavijo opozorilni znaki: "Ljudje ne postanejo agresivni ali nevarni kar iznenada. Obstajajo znaki. Stanje se stopnjuje. Notranji nemir, vznemirjenost, nenavadni gibi, občutek nelagodja. Ljudje lahko postanejo paranoični, začnejo videti stvari. To so znaki, da se razvija akatizija. Ljudje pridejo do stopnje, ko zdravniku govorijo: 'Ni mi bolje. Slabše mi je.' Pogosto jih je strah o tem spregovoriti, ker niti sami ne razumejo, kaj se jim dogaja."

Akatizija je znan neželeni učinek nekaterih psihiatričnih zdravil. Zanjo je značilen izrazit notranji nemir, pogosto povezan z neustavljivo potrebo po gibanju. V hujših primerih lahko povzroči izjemno stisko, vznemirjenost in obup.

Eikelenboom meni, da zdravniki akatizije pogosto ne prepoznajo. Namesto da bi pomislili na neželeni učinek zdravila, lahko pacientovo poslabšanje razumejo kot napredovanje duševne bolezni in mu predpišejo dodatno zdravilo. In prav tu se po njenem mnenju lahko začne nevaren začarani krog. 

V nadaljevanju Eikelenboom poudari še nekaj drugega, kar je ugotovila tekom svojih raziskovanj, t.j. da se ljudje na iste substance ne odzivamo vedno enako. 

Isto zdravilo enemu pomaga, drugemu pa škoduje

Ste se kdaj vprašali, zakaj lahko nekdo zvečer popije več skodelic kave in brez težav zaspi, drugega pa že en espresso spravi v stanje izrazitega nemira? Eden od razlogov je, da ljudje kofein presnavljamo različno hitro.

Podobno velja za številna zdravila. Pri njihovi presnovi sodelujejo encimi, ki jih uvrščamo v sistem citokroma P450 oziroma CYP450. Ti pomagajo telesu razgrajevati različne snovi, med njimi tudi številna psihiatrična zdravila.

Toda vsi ljudje nimamo enako dejavnih encimov. Zaradi genetskih razlik nekateri določena zdravila presnavljajo počasneje, drugi hitreje.

Pri počasnejši presnovi se lahko zdravilo v telesu zadržuje dlje in doseže višjo koncentracijo od pričakovane. To pomeni, da lahko človek ob običajnem odmerku doživi močnejše učinke ali več neželenih učinkov.

Eikelenboom v pogovoru uporabi preprosto primerjavo s kolesom.

Če kolo nima koles, se ne more premikati. Če ima prazne pnevmatike, se premika počasi. Če mu odpovedo zavore, pa se lahko premika prehitro. Podobno različne genetske različice vplivajo na to, kako hitro telo presnavlja določeno zdravilo.

Eikelenboom posebej opozarja na ljudi, pri katerih presnova ni povsem upočasnjena, ampak le nekoliko manj učinkovita. "Veliko ljudi v primerih, ki sem jih obravnavala, je bilo pri presnavljanju nekje vmes. Težava se jim prikrade postopoma. Nekaj časa traja, preden opazijo, da je nekaj narobe."

To je pomembno, ker se neželeni učinki ne pojavijo nujno takoj po prvi tableti. Včasih se težave razvijajo postopoma, zato jih je težje povezati z zdravljenjem.

Genetske razlike seveda niso edini dejavnik, ki vpliva na odziv na zdravila. Pomembni so tudi odmerek, starost, zdravstveno stanje, druga zdravila in številne druge okoliščine.

Toda osnovno sporočilo je jasno: enak odmerek istega zdravila ne pomeni nujno enakega učinka pri vseh ljudeh. 

Kaj pa, ko človek jemlje več psihiatričnih zdravil hkrati?

To je eno osrednjih vprašanj, s katerimi se ukvarja Eikelenboom.

V svoji doktorski raziskavi je proučevala 60 primerov nasilnega vedenja in iskala povezave z genetskimi različicami encimov CYP450 ter uporabo več psihoaktivnih zdravil.

V analiziranih primerih je opazila ponavljanje določenih okoliščin: več genetskih različic, ki lahko vplivajo na presnovo zdravil, uporabo več zdravil hkrati ter spreminjanje odmerkov oziroma uvajanje in ukinjanje zdravil. 

Zakaj je kombiniranje zdravil lahko problematično? Ker zdravila ne delujejo neodvisno drugo od drugega.

Eno zdravilo lahko zavira encim, ki sodeluje pri razgradnji drugega. Posledično se lahko drugo zdravilo razgrajuje počasneje in njegova koncentracija v telesu naraste, čeprav se njegov odmerek ni spremenil. Druga zdravila lahko delovanje določenih encimov pospešijo.

Eikelenboom opozarja, da lahko takšne interakcije pomembno spremenijo učinke zdravljenja.

"Med različnimi zdravili prihaja do najrazličnejših interakcij. Opozorila so zapisana v informacijah o zdravilih, vendar jih nihče ne jemlje resno. Pa bi jih morali, saj ta zdravila medsebojno učinkujejo, kar je lahko nevarno."

Posebej jo skrbijo primeri, ko pacient jemlje več zdravil, ki vplivajo na osrednji živčni sistem, nato pa se zdravljenje pogosto spreminja. Dodajanje novega zdravila, spreminjanje odmerkov ali ukinitev enega od zdravil lahko vpliva tudi na delovanje drugih.

Vse to odpira vprašanje, ali so pacienti, ki prejemajo več psihiatričnih zdravil hkrati, vedno dovolj skrbno spremljani.

"Težava je v tem, da tega sploh ne vemo"

Eden najzanimivejših trenutkov pogovora nastopi, ko Brooke Siem sogovornico neposredno vpraša, kako lahko psihiatrična zdravila povzročijo psihozo.

Eikelenboom odgovori z nepričakovano odkritostjo: "Težava je v tem, da tega v bistvu ne vemo. Iskrena bom: nimamo pojma. Ne dovolite, da bi vam kdo sploh govoril drugače. Ne vemo, kako nastane vedenje. Lahko rečemo, da nekdo počasi presnavlja zdravilo in da se to kopiči v njegovem telesu. Lahko si izmislimo najrazličnejše razlage, na primer da je raven serotonina previsoka, da pride do serotoninske zastrupitve in da to poruši delovanje nevrotransmiterjev. Toda ne vemo. Ne vemo natančno, kaj se dogaja." 

Nato pojasni, da lahko pri človeku izmerimo koncentracije zdravil v krvi in opazujemo spremembe njegovega vedenja, vendar še vedno ne razumemo v celoti, kako spremembe v delovanju živčnega sistema povzročijo določeno vedenje. "Nekako pride do motenj v normalnem delovanju možganov. Toda kako se to prenese v vedenje, tega ne vemo in glede tega bi morali biti iskreni."

Simptomi, ki so povezani prav z zdravili

Eikelenboom v svojem forenzičnem delu posebej poudarja razlikovanje med simptomi osnovne duševne bolezni in simptomi, ki bi lahko bili posledica zdravil.

Meni, da se lahko nekatera izjemno nasilna dejanja pojavijo v povezavi z neželenimi učinki ali interakcijami zdravil, čeprav je takšno vzročno povezavo v posameznem primeru zelo težko dokazati.

V podkastu na tem mestu omeni svoje sodelovanje pri primeru streljanja v kinodvorani v Aurori leta 2012, vendar zaradi zaupnosti in občutljivosti primera tega ne pojasni bolj podrobno.

Kaj pa, če zdravila ni več, človek pa še trpi?

Pogovor se dotakne še ene pomembne teme: odtegnitvenih učinkov psihiatričnih zdravil.

Brooke Siem, ki je o svoji izkušnji opuščanja antidepresivov napisala knjigo, pripoveduje, kako so se ji po ukinitvi zdravila pojavile hude vsiljive misli. Takrat zdravila glede na njegovo razpolovno dobo v njenem telesu praktično ni bilo več.

Na zdravnico je zato naslovila vprašanje, kako je mogoče, da se težave pojavijo šele takrat?

Eikelenboom pojasnjuje, da se živčni sistem med jemanjem zdravil prilagaja njihovemu delovanju. Ko zdravilo zmanjšamo ali ukinemo, te prilagoditve ne izginejo nujno takoj. Zato se lahko odtegnitveni simptomi nadaljujejo tudi potem, ko se je zdravilo že izločilo iz krvi. Pri nekaterih ljudeh so ti lahko tudi zelo izraziti in dolgotrajni.

Odsotnost zdravila v krvi zato še ne pomeni, da so izginile tudi vse posledice njegovega delovanja, pravi Eikelenboom. In prav zato je lahko nenadno opuščanje psihiatričnih zdravil nevarno. "Morebitno zmanjševanje odmerkov mora biti premišljeno in praviloma potekati ob strokovnem spremljanju."

"Nisem proti uporabi psihoaktivnih zdravil"

Kljub ostrim kritikam Eikelenboom ob koncu pogovora poudari, da ne nasprotuje vsaki uporabi psihiatričnih zdravil. "Želim, da je to jasno. Nisem proti uporabi psihoaktivnih zdravil, saj vem, da so včasih potrebna, da človeku pomagamo iz zelo uničujočega začaranega kroga."

Zavzema se za previdnejše predpisovanje, upoštevanje individualnih razlik, čim nižje učinkovite odmerke in pozorno spremljanje pacientov.

Članek temelji na pogovoru Brooke Siem z dr. Selmo Eikelenboom v podkastu Mad in America z naslovom 'Psychiatric Drugs and Violence: What Can Genetics Tell Us?'.