Psihiater kot zdravitelj in kot varuh (doc. dr. Robert Oravecz)

27. 11. 2021, 10:57 | Odnosi in psihologija | Piše: Doc. dr. Robert Oravecz

                            Psihiater kot zdravitelj in kot varuh (doc. dr. Robert Oravecz) (foto: Osebni arhiv Robert Oravecz) Osebni arhiv Robert Oravecz

Psihiatrične ustanove, predvsem klasične psihiatrične bolnišnice ter socialni zavodi so si skozi dvajseto stoletje ustvarile izredno neugodno družbeno podobo.

Metode zdravljenja, odnos do uporabnikov, elementi prisile so v veliki meri vplivale na to, da so ljudje množično zavračale stik s temi ustanovami. Zdravljenje v umobolnicah je prinašalo hudo stigmo, izločenost iz družbe. Sprejemi v psihiatrične ustanove so večinoma potekale proti volji, pogosto na silo. Vpogled svojcev in redkih obiskovalcev v razmere v psihiatričnih bolnišnicah je le še potrjeval vtis, da so osebe z duševno motnjo drugačne, nerazumljive, motene, tako da je prav, da se jih izključi iz družbe in se jih drži pod ključem.

Spomnim se pacientke, ki sem jo nekoč srečal v bolnišnici Polje, na varovanem oddelku. Bila je oblečena v razcapano spalno srajco, neurejene frizure, s prestrašenim izrazom na obrazu. Podobo psihotične ženske bi lahko modelirali po njeni podobi. Čez nekaj mesecev sem jo srečal na odprtem oddelku za psihoterapijo psihoz Centra za mentalno zdravje. Bila je spodobno oblečena, urejene pričeske, diskretno našminkana. Nihče ne bi rekel, da je oseba z duševno motnjo, čeprav je izražala enake bolezenske znake kot v času, ko je bila hospitalizirana v Polju.
Psihiatrija nekoč (tudi v službi družbe in oblasti)

Psihiatrija je desetletja stregla pričakovanjem družbe in oblasti, ko je prevzela skrb in sankcioniranje oseb, ki jih je družba proglasila za deviantne, motene.

Kot sem že pisal o tem, so se totalitarni režimi posluževali psihiatrije za eliminacijo svojih sovražnikov, motečih družbenih elementov.

Tekom 50-ih let je jugoslovanska milica vozila osebe zasačene pri istospolni spolni aktivnosti na psihiatrijo, da bi jih zdravili z averzivnimi metodami, kot sta galvanizacija in faradizacija.

Poznamo zgodbo, ko so leta 1972 na zaporniku opravili levkotomijo, ker je notorično goltal predmete.

Teorija deviantnosti, ki označuje odklonsko vedenje, ki ni v skladu z veljavnimi družbenimi pravili in normami, je bila veljavna za prepoznavanje duševnih motenj že od samega začetka delovanja psihiatrije.

Če komu rečemo, »a si nor?«, »a si čez les?« »ti si za v Ormož« pravzaprav ustvarimo laično teorijo o »nerazumu« druge osebe, ki se ne strinja z nami ali počne stvari, ki za nas niso sprejemljive. Pri tem pa se moramo zamisliti nad tem, ali so naše predstave o pravilnosti našega vedenje ali delovanja pravilna. Najbrž se v zrcalu dogajanj zadnjih nekaj mesecev strinjate, da objektivne, absolutne stvarnosti ni, torej se realnost konstituira, nenehno znova ustvarja v medosebnem prostoru.

Antipsihiatri so nekoč prepoznali, kako je kriterij deviantnosti pravzaprav dokaz »neznanstvenosti« psihiatrije kot medicinske vede, ki je pravzaprav namenjen zaščiti interesov oblasti in določenih družbenih slojev. Moralne norme in vrednote ter družbena pravila se nenehno spreminjajo, zato ne morejo predstavljati »objektivnega« merila za »norost« oziroma normalnost.

Če le pomislimo na patološko vedenje in početje totalitarnih liderjev tekom dvajsetega stoletja, bi se strinjali, da je odklonsko vedenje lahko celo izraz normalnosti oziroma razuma.

V času socializma so dejanje Jana Palacha, ki se je leta 1968 v znak revolta proti okupaciji Češke s strani sovjetske vojske zažgal, smatrali za dejanje duševno motene osebe. Danes stoji spomenik na mestu njegovega samozažiga, ki je prepoznana kot častno dejanje martirstva.

Richard Laing, znan antipsihiater, je nekoč rekel, da v nenormalni družbi posameznik ne more delovati normalno.

Psihiatrija po dvajsetih letih spet na pravi poti

Sam vidim, da se je kljub odporu posameznih psihiatričnih avtoritet, psihiatrija v zadnjih dvajsetih letih precej spremenila in to na boljše. Že od nastanka te stroke, nekje od francoske revolucije leta 1789, se funkcija psihiatra deli na tradicionalno vlogo zdravnika oziroma zdravitelja, ki lajša trpljenje in zdravi duševne bolezni, po drugi strani pa varuha, ki ščiti družbo pred škodljivimi učinki norosti psihiatričnih bolnikov.

Vse psihiatre bi lahko razvrstili na spekter med izrazite »varuhe« in izrazite »zdravitelje«.

Tisti, ki delajo v psihiatričnih ustanovah, morajo integrirati te funkcije na najmanj škodljiv način, tako da po eni strani spoštujejo in varujejo pravice bolnikov, po drugi strani pa učinkovito ščitijo družbo pred njihovimi nerazsodnimi in včasih tudi nasilnimi dejanji.

Psihiater bi moral biti varuh realnosti, ki temelji na spoštovanju dejstev in razuma (v nasprotju s psihotičnim, mitološkim in ideološkim), generator demokratičnega medosebno ustvarjenega diskurza, in steber, na katerega se lahko naslonijo ljudje, ki potrebujejo njegovo pomoč in podporo.

Nasilje, ki izhaja iz strukture in dinamike psihiatričnih ustanov, pa na žalost velikokrat deluje proti tem načelom in marsikje ovira razvoj humanih odnosov med ustanovo in uporabniki. Čim starejša je določena psihiatrična ustanova, toliko bolj otrdela je v odnosu do uporabnikov. Tako lahko že sama beseda »uporabnik« v takih rigidnih ustanovah predstavlja motnjo v njenem delovanju.

Tradicionalna, konzervativna psihiatrija težko sprejme, da se današnji uporabnik ni več pripravljen povsem podrediti avtoriteti ustanove, da vse bolje pozna svoje pravice in da od psihiatra upravičeno pričakuje vsaj tako korekten odnos, kot ga je deležen pri kardiologu ginekologu. Rigidnost psihiatričnih bolnišnic se kaže tudi v odklonilnem odnosu do obravnavanja določenih duševnih motenj, kot so nekatere oblike odvisnosti, psihotravmatska stanja in predvsem osebnostne motnje, ki predstavljajo vedno večje breme za družbo in njene prebivalce.

Pozitivni premiki ob uvedbi zakona o duševnem zdravju

Zahvaljujoč zakonu o duševnem zdravju so se v Sloveniji odnosi med psihiatri in bolniki precej spremenili, saj je »uporabnik« pridobil z zakonom zagotovljene pravice, da odloča o svojem zdravljenju. Obenem je tudi psihiater odrešen arbitrarne vloge pri "zapiranju" ljudi z duševnimi motnjami, saj je ta funkcija prešla na sodnika, ki v redkih in posebnih situacijah odloča o potrebi po hospitalizaciji proti volji bolnika.

Načelo deviantnosti je nadomestilo načelo ogrožanja kot edinega družbeno opravičljivega razloga za omejevanje osebne svobode.

Psihiatrija se je po mojem mnenju v zadnjih desetih letih precej humanizirala. Veliko sta k temu prispevali novi generaciji psihiatrov in psihiatričnih zdravil. Tudi iz raznih filmov, kot je na primer Čudoviti um, lahko razberemo, da so bila psihiatrična zdravila pred desetletji precej bolj obremenilna za bolnike s hujšimi psihičnimi motnjami (npr. shizofrenija, bipolarna motnja, depresija) kot danes. Zaradi močnih stranskih učinkov zdravil (motorična omejenost, izguba volje in motivacije, debelost, spolne disfunkcije idr.), ki so opazno znižali kvaliteto življenja, so jih bili bolniki prisiljeni opuščati, kar pa je pogosto pripeljalo do hitrega ponovnega izbruha bolezenskih znakov.

Danes se večina uporabnikov psihiatrije obrača na to stroko zaradi hudih občutkov stiske, tesnobe, neznosne spremembe razpoloženja. Psihotična stanja so se našla v ozadju, za širokim spektrom stresno pogojenih motenj.

Veliki preobrat se je zgodil okoli leta 2000, ko se je pojavila nova generacija psihiatričnih zdravil. Ko sem leta 2001 začel delati v ptujski ambulanti, me je čakalo po 10-12 uporabnikov z dologtrajnimi duševnimi motnjami.

Potem, ko sem začel predpisovati sodobna zdravila, se je število pacientov v nekaj mesecih povzpelo na okoli 30-35 na dan. Poleg uporabnikov z dolgo zgodovino zdravljenja se je pojavila množica mlajših oseb z znaki stresne izpostavljenosti, izgorelosti, travmatiziranosti. Prišli so zato, ker so na izkušnjah svojih sodelavcev in sodelavk spoznali, da jim psihiatrija po novem lahko nudi učinkovito razbremenitev brez zaznamovanosti in družbene izključenosti.
Prispevek nevroznanosti k razvoju psihiatrije

Z naglim razvojem nevroznanosti pa se je pokazalo, da je zdravljenje s sodobnimi psihiatričnimi zdravili nujno, saj vsak akutni zagon duševne motnje prinaša s seboj izrazito škodljiv učinek na delovanje možganov in s tem tudi poglabljanje bolezni in slabšanje socialnega funkcioniranja.

Vsaka nezdravljena duševna motnja deluje toksično na možgane, kar je glavni razlog za to, da se motnje z leti poglabljajo in da osebe z duševno motnjo postajajo vedno manj socialno uspešne in učinkovite.

Z boljšim sodelovanjem uporabnikov psihiatrije je postalo jasno, da na primer shizofrenija, depresija in bipolarna motnja niso duševne motnje »per se«, ampak degenerativne nevrobiološke motnje, ki, v kolikor so nezdravljene, povzročajo vse hujšo okvaro določenih delov možganov.

Iz dneva v dan tudi sam opažam, da tisti uporabniki, ki sprejmejo dejstvo, da trpijo za duševno motnjo, in v skladu s tem redno jemljejo psihotropna zdravila, živijo bolj kvalitetno in so njihove možganske funkcije ohranjene v enaki meri, kot če sploh ne bi trpeli za psihično motnjo. V nasprotju z njimi bolniki, ki ne sprejemajo svoje bolezni, pogosteje v kratkem času propadejo in postanejo nesposobni za samostojno življenje.

V klinični praksi se mi potrjujejo izsledki raziskav, da se na primer osebnostne motnje postopoma transformirajo v trajna bolezenska stanja, kot je depresija ali bipolarna motnja.

Medijske objave, ki so usmerjene proti psihiatriji in katere pogosto zasledimo na družabnih omrežjih, nikakor ne prispevajo k temu, da bi uporabniki psihiatrije sprejemali svoje težave kot nevrobiološko pogojene motnje, ki potrebujejo dolgoletno zdravljenje, podobno kot na primer sladkorna bolezen. Že en sam zlonameren populistični članek, ki ne temelji na znanstveno preverjenih resnicah, lahko naredi ogromno škode, saj izniči sadove večletne zdravstveno vzgojne dejavnosti.

Takšen primer je trditev, da 'antidepresivi ne delujejo', kar bi lahko po mojem mnenju zanikala večina uporabnikov psihiatrije, ki jih prejemajo in ob tem živi veliko bolj kvalitetno in srečno. Odkar so na voljo sodobni antidepresivi, se stopnja samomorilnosti povsod po svetu znižuje.

Vedno več znanstvenikov potrjuje opažanje, da je depresija pri večini ljudi pogojena z izpostavljenostjo dolgotrajnemu učinku stresnih dejavnikov, ki povzročajo spremembo metabolizma, tako da so prav ti dejavniki odgovorni za t. i. »civilizacijske bolezni« ter za propad živčnih celic v limbičnem sistemu, kar se pokaže kot depresija in razne oblike tesnobnostnih motenj.

Zagovarjam stališče, da antidepresivi najbolj učinkovito blažijo te stresne vplive, tako da lahko celo prispevajo k povečani odpornosti proti njim. Ni dvoma, da življenjski slog, uravnovešanje ugodnih in neugodnih vplivov, rekreacija, sprostitvene aktivnosti idr. prav tako uspešno zmanjšujejo učinke kroničnega stresa na naše telo, vendar pri ljudeh s težjimi duševnimi motnjami ti načini obvladovanja stresa niso zadostni.

Psihiatrija je prav zahvaljujoč zdravilom postala veliko bolj učinkovita. Njena poglavitna naloga ni več nadzorovanje in zapiranje ljudi z duševnimi motnjami, ampak je postala veja medicine, ki učinkovito pomaga lajšati in odpravljati človeško trpljenje in prispeva k boljšemu funkcioniranju svojih uporabnikov. Vedno več ljudi se obrača na psihiatre in tudi odnos do zdravil je s strani uporabnikov vedno bolj konstruktiven.

Pomembno pa je vedeti, da je zdravljenje z zdravili večinoma dolgotrajen proces, ki je podobna zdravljenju sladkorne bolezni. Psihiatrija le redko govori o ozdravitvi, rajši uporablja izraz »remisija«, kar pomeni, da pod vplivom zdravil bolezenski znaki izzvenijo, vendar bi bilo za pričakovati, da se ob opustitvi terapije ponovno pojavijo. Tako je obravnava primeren izraz za dolgoletno sodelovanje z osebo z duševno motnjo.

Psihološka in nevrobiološka znanost sta potrdila, da večina duševnih motenj izvira iz neugodnega vpliva treh dejavnikov. Po eni strani je to genetska obremenitev, po drugi strani so to neugodni razvojni vplivi v času zgodnjega otroštva, po tretji strani pa so to masivne travmatske izkušnje v času otroštva ali celo v odraslosti. Vsi ti dejavniki vplivajo na to, da se poleg čustvenih elementov stresne izpostavljenosti pokažejo tudi znaki nefunkcionalnosti na raznih področjih.

Medtem, ko se psihiatrija učinkovito spopada z občutki distresa, je psihoterapija izredno kompetentna pri odpravi oz. izboljšanju nefunkcionalnosti posameznika.

Kombinirano zdravljenje s psihotropnimi zdravili in psihoterapijo lahko ponudi izkušnjo, ki na nevrobiološki in psihični ravni deluje korektivno, zdravilno.

Psihoterapija namreč ni tako učinkovita pri odpravi motečih znakov duševnih motenj, kot so stiska, tesnoba, izguba volje, energije, vendar zelo učinkovito deluje pri predelavi travmatskih izkušenj, nefunkcionalnih medosebnih odnosov, neugodnih predstav o lastni osebi.

Doc. dr. Robert Oravecz
dr. med., psihiater in psihoterapevt