Prof. dr. Aleš Blinc: "Zdravo ožilje ima pomembne koristi pri zdravljenju covida!"

A stroka je zelo zaskrbljena, saj so v zadnjem letu zaradi pandemije novega koronavirusa vse druge bolezni nekako zasenčene. Zaradi bojazni pred okužbo ljudje opuščajo obiske pri zdravniku, posledično je manj kontrol dveh glavnih dejavnikov tveganja, krvnega tlaka in holesterola, 'tihih ubijalcev', kar pa ob nezdravljenju privede do razraščanja aterosklerotičnih žilnih oblog in resnih zapletov.

    
Odrasel človek ima v telesu približno 100.000 kilometrov žil in le če so zdrave, lahko pričakujemo dobro delovanje vseh telesnih organov. Sodobni, nezdrav način življenja žilje najpogosteje prizadene zlasti s posledicami nezdravljenih povečanih vrednosti holesterola. Kako, na kakšen način konkretno holesterol škoduje našim žilam? Kakšne spremembe povzroča v njih?

LDL holesterol, ki zaide v žilno steno, je močen spodbujevalec vnetnega odziva v njej. Spodbuja makrofage, to je vrsta belih krvničk, da se preobrazijo in začno oblikovati aterosklerotične lehe. Na neki način bi lahko rekli, da je LDL holesterol za aterosklerozo, kot je kisik za gorenje. Čim več ga je, tem bolj bo vzplamtela ateroskleroza. Prav zato je zelo pomembno, da je LDL holesterola v krvi čim manj, posledično ga bo malo zašlo tudi v žilno steno in manj bo spodbujanja ateroskleroze.

Vemo, da holesterol prav nič ne boli, zato zanj sploh ne vemo, dokler ni že pozno. Kdaj holesterol pravzaprav začne okvarjati naše žile, ob kakšnih simptomih lahko že laiki posumimo na žilno bolezen?

Vprašanje je zelo dobro, odgovor je pa zelo težaven. Nikakor ne moremo določiti časovne točke, ko bi nam začele povišane vrednosti LDL holesterola nenadoma škoditi. Gre za zelo tiho in počasno zadevo. Ateroskleroza je nizko aktivno, tleče vnetje. Če imamo na primer tur ali vneto grlo, to občutimo, saj gre za akutno vnetje, ki boli.  Tihega, počasi tlečega vnetja v žilni steni, ki povzroča aterosklerozo, pa sploh ne čutimo. Vemo, da je LDL holesterol neke vrste odpadni produkt presnove lipoproteinov, zadnja faza preobrazbe delcev VLDL, ki dostavljajo energetsko bogate maščobne kisline v mišice in druga tkiva, na koncu pa ostanejo delci LDL, odpadek. Čim več jih je, tem slabše je. Trudimo se doseči kolikor je le mogoče nizke vrednosti LDL holesterola. Do nedavnega so se sicer kresala mnenja o tem, ali ima LDL holesterol tudi kakšno koristno funkcijo, zdaj pa se vse bolj kaže, da ta vrsta holesterola telesu pravzaprav ni potrebna. Celice zlahka same proizvedejo toliko holesterola, kolikor ga potrebujejo za izgradnjo svojih membran. V sodobnih raziskavah bioloških zdravil za zniževanje LDL holesterola se je potrdilo, da tudi zelo, zelo nizke vrednosti LDL holesterola človeški organizem odlično tolerira, saj ne prihaja do nobenih stranskih učinkov, na primer pospešene demence, zmanjšanja kognitivnih spodobnosti, okvar žil, živčevja ali česar koli drugega. Iz dneva v dan se bolj potrjuje teza, da je LDL holesterol snov, ki se je je treba čim prej znebiti ali jo držati na čim nižji vrednosti.

Verjetno pa so najnižje vrednosti tudi pri LDL holesterolu individualno pogojene ...

Absolutno. Te vrednost so do neke mere že genetsko pogojene, po drugi strani pa odraz življenjskega sloga. Koliko bo določena vrednost LDL holesterola škodila našim žilam, je odvisno tudi od tega, koliko so sicer zdrave. Zdravo žilje tolerira precej višje vrednosti LDL holesterola brez vidne škode, kakor pa poprej okvarjeno žilje. Če gre za okvaro endotelija, ki je denimo povzročena s hipertenzijo, sladkorno boleznijo in podobnimi kroničnimi obolenji, lahko že relativno nizke vrednosti LDL holesterola pospešujejo razvoj ateroskleroze.

Bolezni žil ne le skrajšujejo življenjsko dobo, tudi sicer zelo vplivajo na kakovost življenja. A k sreči jih lahko zdravimo. Je zdaj kaj drugače, ko nas ogroža tudi novi korona virus? Kaj ugotavljate v praksi?

Kovid se je izkazal za zelo močno trombogeno bolezen, predvsem povzroča tromboze v venskem sistemu, do neke mere pa tudi v arterijskem. Eden od razlogov je v tem, da je žilna stena zelo bogata z receptorji za koronavirus, ki neposredno vstopa v notranji žilni sloj. Po drugi strani pa kovid kvari žilje tudi z vnetnim citokinskim odzivom, ki sledi okužbi.

Venske tromboze in pljučne embolije so najpogostejši žilni zapleti pri kovidnem obolenju, opažamo pa tudi poslabšanja arterijske bolezni v različnih povirjih, na primer v koronarnem žilju, možganskem, ali v žilju spodnjih okončin. V zadnjem času se veliko govori in piše tudi o trombogenih učinkih cepiv. Če  pogledamo razmerje med zapleti bolezni in zapleti cepljenja, ugotovimo, da bo ob bolezni deset ali nekaj deset bolnikov od tisočih utrpelo trombotične zaplete, ob cepljenju pa deset ali nekaj deset oseb na milijon. Torej lahko pričakujemo kar tisočkrat več zapletov pri poteku bolezni kot pa pri cepljenju. Gre za res ogromno razliko v prid cepljenja. Seveda pa v življenju ne moremo prav za nobeno stvar trditi, da je brez kakršnega koli tveganja.

V začetku pandemije tudi stroka ni vedela prav dosti o nokvi skrivnostni bolezni iz kitajskega Wuhana. Doslej pa je bilo opravljenih že veliko raziskav in slika postaja bolj jasna. Ali imata virus SARS-CoV-2 in holesterol kaj skupnega? Bi nam lahko pojasnili, kako deluje ta povezava?

Kot sem že prej omenil, bo LDL holesterol bistveno lažje prodrl v notranjost žil, če so te okvarjene. Čim bolj je žila oslabljena, tem večja je vloga tega škodljivca, ki se po njej pretaka. Različni škodljivi vplivi se med seboj seštevajo ali celo množijo. V obdobju sedanje pandemije se škodljivim dejavnikom, ki okvarjajo žilje, pridružuje tudi kovid. Prav zato se moramo izogniti vsem škodljivim dejavnikom, na katere lahko vplivamo, in v dobi pandemije covid-19 nikakor ne smemo ignorirati visokega LDL holesterola. Prej obratno. Še toliko bolj moramo biti pozorni nanj in ustrezno ukrepati.

V medijih beremo tudi, da koronavirus potrebuje 'pomočnike' za prehod v celice in povzročitev bolezni. Po vaših odgovorih sklepam, da mu tudi holesterol pri tem pomaga. Ali so povišane vrednosti LDL holesterola lahko neposredno povezane tudi s težjim potekom bolezni covid-19?

Vsaj posredno povezava obstaja. Znano je namreč, da imajo bolniki s hipertenzijo, srčno-žilnimi boleznimi ali diabetesom bistveno težji potek bolezni covid-19. Obstajajo tudi hipoteze, da do okužbe lažje pride pri nekom, ki ima oslabljeno žilje, oziroma poprejšnjo endotelno disfunkcijo.

Kaj pa obratno? Ali zdravljenje s statini, najbolj običajnimi zdravili za zniževanje LDL holesterola, lahko na nek način zmanjša tveganje za slabše izide zdravljenja in umrljivost teh bolnikov? Je že kaj več znanega?

Za zdaj ni prepričljivih podatkov, da bi statini pomembno pomagali pri akutni okužbi s covid-19. Zelo dobro pa vemo, da opuščanje profilaktičnih zdravil ni dobro, zato zdravniki takšno ravnanje odsvetujemo. V začetnem obdobju še nismo natančno vedeli, ali so ACE zaviralci, zelo pogosta zdravila za uravnavanje krvnega tlaka, morebiti škodljivi pri okužbi z novim koronavirusom. Kasneje se je pokazalo, da nikakor niso škodljivi, še več, so kvečjemu koristni. Nekaj podobnega velja tudi za statine. Ne gre za to, da bi s statini lahko zdravili tudi okužbo s covid-19, vsekakor pa vzdržujejo naše žilje v boljšem stanju, kar ima gotovo posredne koristi za zdravljenje te pandemijske bolezni.

Torej moramo biti zdaj še bolj pozorni na holesterol. Vrednosti bi morali sprejeti odgovorno. Vsak dan, ko je previsok, povzroča večjo škodo in pelje proti srčno-žilnim dogodkom. To pa lahko ustavimo, upočasnimo. Zakaj je tako pomemben čimprejšnji začetek zdravljenja, kakšna je obravnava bolnika in kakšna najprimernejša terapija?

Slovenija je ena od redkih držav na svetu, kjer že presejanje otrok poteka zelo intenzivno. Pri tem se odkrije precej t. i. družinskih hiperholesterolemij, ki lahko že v adolescenci, ali v aktivni odrasli dobi povzročijo zamašitve arterij. Za odrasle potekajo programi presejanja pri družinskih zdravnikih. Lahko bi rekel, da praktično ni prebivalca Slovenije, ki ne bi imel izmerjenega holesterola. Tisti, ki imajo povišane vrednosti, bi se morali držati smernic. Če imajo prisotnih več dejavnikov tveganja, denimo sočasno povišan krvni tlak, moteno regulacijo glukoze, ali celo sladkorno bolezen, ali če kadijo, tveganje za zaplete pri njih zelo hitro raste. Tisti, ki so visoko ogroženi potrebujejo poleg zdravega življenjskega sloga tudi zdravljenje z zdravili. Ko so potrebna zdravila, so prva izbira statini. Ta zdravila so neupravičeno na slabem glasu, saj so v zadnjih desetletjih za zdravje ljudi storila ogromno dobrega. V zahodnem svetu so prepolovila pojavnost srčnega infarkta, kar je ogromen uspeh. Kadar pa nam s statini in zdravim življenjskim slogom ne uspe doseči ciljnih vrednosti holesterola, potem so na vrsti zaviralci absorbcije holesterola v črevesju, če pa še to ni dovolj, posežemo po bioloških zdravilih, zaviralcih PCSK-9. To so za zdaj še zelo draga zdravila. Obstajajo jasni kriteriji, po katerih specializirani konziliji odločajo, ali je uvedba zdravljenja z biološkimi zdravili za zniževanje LDL holesterola v breme ZZZS upravičena.

Danes so torej na razpolago zelo učinkovita, varna zdravila za zniževanje holesterola in maščob v krvi, ki jih predpiše zdravnik. Ljudje pa včasih opuščajo jemanje, saj imajo vtis, da nimajo nobenih težav. To gotovo ni pametno, kajne? Kaj bi jim sporočili ob takšnem ravnanju?

Za primer lahko povem, da v Sloveniji, ki ima dva milijona prebivalcev, zadnja leta vsako leto povprečju umre približno 20.000 ljudi, torej odstotek. S tem odstotkom sodimo na raven razvitih držav. Lani smo imeli vsaj 4000 presežnih smrti, ki so bile povezane z okužbo covid-19. Še vedno pa smo lani zabeležili tudi 8000 smrti na račun srčno-žilnih bolezni in prav toliko zaradi raka. V normalnih okoliščinah je 40 odstotkov smrti povezanih z zapleti zaradi srčno-žilnih bolezni. To je velik odstotek, zato bi morali storiti vse, kar je v naši moči, da se izognemo srčno-žilnim zapletom, najprej s preventivnim ukrepanjem, nato pa tudi z zdravljenjem, ki nam ga predpiše zdravnik. Prepisana zdravila je smiselno jemati. Tudi če je dostopnost do zdravnikov in lekarn otežena, to ne sme biti izgovor.

Pri starejših ljudeh je nekako pričakovano, da bodo imeli povišane vrednosti holesterola in krvnih maščob, a nekatere študije kažejo, da so lahko že precej ogrožene tudi osebe pri 50. letih. So imele, po vašem mnenju, kakšen pomemben vpliv na to tudi zelo spremenjene in stresne življenjske razmere v zadnjem letu?

Ja, seveda. Zdaj smo vsi v dokaj neprijetnem položaju, ko naša življenja krojijo ukrepi proti pandemiji. Pričakujemo, da se bomo s precepljenostjo vendarle izvili iz primeža epidemije tam nekje do konca poletja. Takrat se bomo ponovno začeli veliko bolj zavedati tudi kroničnih nenalezljivih bolezni. Ideja, ki jo zastopa marsikateri preventivni kardiolog, je, da bi morali aterosklerozo zadržati v predklinični obliki. Če povem preprosto, si želimo, da današnji študenti medicine, bodoči zdravniki, ne bodo pogosto videvali srčnega infarkta, ishemičnih možganskih kapi in gangrene na nogah. Morda bo to že v relativno bližnji prihodnosti zares mogoče.

Dobro se sliši, medtem pa v tem trenutku prav nihče ne ve, kdaj se bo pandemija končala. Česa se moramo ljudje v tem času zavedati, kaj kljub omejitvam javnega življenja lahko storimo za svoje žile in v kakšnih primerih moramo na vsak način poiskati zdravniško pomoč?

Ležanje na kavču in gledanje televizije gotovo ne gre na roko preventivi pred boleznimi žil. Marsikdo pa je spremenjene razmere vendarle izkoristil tudi za aktivno rekreacijo v naravi. Vesel, sem, da se ogromno ljudi na zelenih površinah sprehaja in teka. Mislim, da je to najboljše, kar lahko človek med epidemijo stori za svoje zdravje, seveda pa je treba vključiti še zdrav, mediteranski način prehrane. Paziti moramo, da med obroki ni preveč industrijsko predelanih živil, maščob in soli, veliko pa naj bo sadja in zelenjave. Recept je v bistvu precej preprost. Tudi v obdobju pandemije je mogoče marsikaj postoriti zase, le pozitivno moramo biti naravnani. Zdravnika pa je vsekakor treba obiskati, ko gre za akutna stanja. To bi moral storiti vsakdo, ki ima bolečino v prsih, kar lahko kaže na srčni infarkt, ali če gre za nenaden  izpad govora ali gibanja, pa tudi v primerih, ko nas noga prične boleti po nekaj korakih hoje ali že med mirovanjem. Urgentne ambulante povsod po državi ves čas delujejo, zato je v naštetih primerih smiselno brez odlašanja poiskati zdravniško pomoč.

Zgornje besedilo je nastalo v okviru projekta Za kaj ti bije srce?, ki ga podpira Krka, tovarna zdravil, d. d., iz Novega mesta.

Novo na Metroplay: Ko se govori o hierarhiji, je že prepozno | Bine Volčič in Žiga Faganel