"Psihiatrija se počasi, a uspešno spreminja v nekaj boljšega!" (dr. Oravecz v odziv prof. Flakerju)

Tekom njegove akademske kariere se je preoblikoval odnos socialnih delavcev in nevladne sfere do uporabnikov psihiatrije.

Nastale so nevladne organizacije z namenom rehabilitacije oseb z duševno motnjo z močnim vplivom na destigmatizacijo in izboljšanje kvalitete življenja uporabnikov.

Odkar na Ptuju deluje dnevni center Ozare opažamo precejšen upad potreb po ponovni hospitalizaciji oseb, ki so vključene v ta program. 

Od Basaglieja do Torreja

Že kot mlad psihiater sem imel vizijo reforme slovenske psihiatrije, spremembo iz institucionalne oblike v skupnostno obravnavo. Občudoval sem pogum italijanskih psihiatrov, predvsem profesorja Franca Basaglie, ki se je postavil za svoje bolnike in dosegel radikalno reformo italijanske psihiatrije. 

Njegov uspeh in model skupnostne obravnave, ki je bila videna s strani slovenskih konzervativnih psihiatrov kot anti-psihiatrična in škodljiva tako za bolnike kot stroko, sem videl kot moralno zmago razuma in humanosti nad konzervativizmom in nespoštovanjem človeka v osebi z duševno motnjo. 

Poznam tudi dejavnost pokojnega hrvaškega psihiatra, dr. Roberta Torreja, ki se je pred leti kritično opredelil do psihiatrije, ki naj bi se po njegovem ujela v koruptiven odnos s farmacevtskimi velikani. 

Pred leti sem objavil članek kot refleksijo na Torrejeva stališča.

Naj jo na tem mestu povzamem.

Torre opisuje, kako psihiatrija ni znanost, ampak sramotno nerazvita veja medicine, ki si prizadeva ustvariti nekakšno 'psevdoznanstveno' legitimnost in se tako vrniti med ugledne naravoslovne znanstvene medicinske vede.

Kot argument za problematičnost psihiatrije navaja obstoj antipsihiatrije kot nekakšne strokovne opozicije, katere kritične trditve o psihiatriji do danes niso bile razrešene. Sebe umešča med odgovorne psihiatre, ki se naslanjajo na ideje antipsihiatrije in so kritični do sodobne psihiatrije. Po njegovem mnenju psihiatrija tava v megli, ne da bi vedela, kaj pravzaprav počne, kaj zdravi in kako zdravila delujejo.

Zgodovino psihiatrije označuje kot stoletja mučenja ljudi s strani psihiatrov.

Največ prostora nameni kritiki posredne in neposredne skorumpiranosti psihiatrov, ki so sprejeli vlogo, ki jim jo je namenila farmacevtska industrija. Obenem pa pokaže na recipročno delovanje farmacevtske industrije, ki odločilno vpliva na razvoj in vzpon kadrov, ki so pripravljeni brezpogojno sodelovati na področju psihofarmakologije in propagirati izdelke določenega koncerna.

Psihiatrične kongrese vidi dr. Torre kot sejme, ki služijo nagrajevanju zvestih psihiatrov kot potrošnikov, predpisovalcev zdravil določene farmacevtske hiše in propagandistov novih spoznanj ter marketinških prijemov. Kongresi so bili zanj le ekonomski propagandni programi, mesta srečevanj farmacevtskih firm s psihijatri, ki jih je potrebno pridobiti na 'svojo stran', da bi predpisovali in hvalili njihove izdelke.

Po njegovem mnenju farmacevtska industrija ustvarja t.i. 'opinion makerje', osebe, ki vplivajo na odločitve o uporabi zdravil in smernicah zdravljenja. To so ključne osebe v zdravstvu, ki vplivajo na vzorce vedenja drugih zdravnikov. Farmacevtska industrija tem 'izbrancem' omogoča dostop do vabil na plenarna predavanja in jim omogoča objavljanje v odmevnih publikacijah (npr. v zbornikih predavanj s kongresov ter eminentnih revijah) skozi 'mala vrata', mimo znanstvene presoje.

Torre je bil prepričan, da se dogaja javno in prikrito podkupovanje psihiatrov, odvisno od njihovega položaja in njihove možnosti prispevanja v ustvarjanje profita farmacevtskih multinacionalk.

Tisti na vrhu psihiatrične hierarhije so deležni promoviranja v vrhove znanstvene in strokovne ekskluzivnosti, zajetnih vsot denarja, uslug transkontinentalnega turizma, nižje rangirani pa tudi dobijo svojo kost v obliki majhnih daril, možnosti sodelovanja v plačanih postmarketinških raziskavah in podobno.

Žal se na drugi strani pri bolnikih, ki se zdravijo po nareku farmacevtskih gigantov, razvija hospitalizem, odvisnost od zdravil, socialna izključenost in drugi negativni pojavi.

Torre trdi, da za najvišje rangiranimi znanstvenimi avtoritetami, ki so ta mesta zasedli na račun sodelovanja s farmacevtskimi firmami, nikoli ni stalo znanje, ki bi opravičevalo njihovo avtoriteto. Pravi, da so ti zdravniki 'nihče in nihče bodo ostali', potem ko farmacevtska industrija ne bo več stala za njimi. Ideologija, ki jo zagovarjajo farmacevtska podjetja, običajno eksistencialno trpljenje ljudi označuje kot bolezen, s tem pa širijo območje psihiatričnih diagnoz, ki zahtevajo zdravljenje z zdravili, in krog ljudi, ki so potrebni zdravljenja.

Torre trdi, da psihiatrija sploh ne ve, kaj zdravi in kako zdravila delujejo.

Antidepresivi naj ne bi delovali, pomirjevala pa povzročajo odvisnost. Farmacevtske firme si po njegovem mnenju prizadevajo 'rebrandati' zdravila, širijo krog indikacij, dokazujejo, da na primer antidepresivi ne delujejo le na depresijo, ampak tudi na tesnobo. Zato se potem eno zdravilo lahko predpisuje za več bolezni.

Prepričan je bil, da se stres in simptomatike, ki iz njega izhaja, ne rešuje z zdravili, pa tudi, da zdravila ne ustavljajo propadanja možganskih funkcij. Gre celo tako daleč, da zatrjuje, kako nevrobiološke motnje povzročajo prav zdravila sama.

Preboj nevrobioloških spoznanj

Po mojem mnenju je bil Torre socialno odgovoren zdravnik, ki se je radikalno zoperstavljal določenim anomalijam aktualne psihiatrične prakse.

V njegovih trditvah je mogoče prepoznati koncepte antipsihiatrov, ki so bili najbolj glasni v šestdesetih in sedemdesetih letih prejšnjega stoletja, torej v času, ko je bila psihiatrija totalitarna, ponekod še s prepoznavnim srednjeveškim razumevanjem duševnih motenj.

Antipsihiatri so odigrali pomembno vlogo pri reformi odnosa družbe do psihiatričnih bolnikov, kar se v zadnjem desetletju, predvsem s sprejetjem in uveljavitvijo zakona o duševnem zdravju, kaže tudi v Sloveniji.

Njegova stališča osebno vidim kot izredno radikalna in iz tega izhajajoč do neke mere škodljiva.

Nevrobiološki preboj, ki se odvija od 80-ih let naprej, vedno bolj jasno povezuje psihično delovanje z možganskimi strukturami in funkcijami.

Kot mlad zdravnik sem si psiho predstavljal kot nekakšen oblak nad glavo človeka, brez jasnih funkcionalnih povezav s tistim, kar smo takrat vedeli o možganih, danes pa že lahko govorimo celo o transformaciji psihoterapije v 'nevro-psihoterapijo'. Obstajajo namreč verodostojni znanstveni dokazi o tem, kako psihoterapija enako učinkovito spreminja in modulira možgansko delovanje kot npr. psihotropna zdravila. 

Nevrobiološki preboj je prispeval k temu, da je farmacevtska industrija razvila generacijo novih zdravil, predvsem antidepresivov in nevroleptikov, kar je prispevalo k re-medikalizaciji psihiatrije. 

Spomnim se naše znanke, ki je na koncu 90-ih let trpela za agorafobijo, zelo neugodno obliko tesnobnostne motnje, ki ji je preprečevala, da zapusti svoj dom. Zdravila se je pri odličnem psihoterapevtu. Po nekaj letih rednih tedenskih pogovorov se je njeno stanje začelo rahlo izboljševati. Po uvedbi serotoninskih, t.i. SSRI antidepresivov se je zdravljenje takšnih in podobnih tesnobnostnih motenj precej poenostavilo. Po največ enem mesecu tesnobnostna simptomatika v večini primerov izzveni. 

V tistem času še nismo vedeli, da vsaka duševna motnja, zaradi stresa in subjektivno doživetega trpljenja, deluje nevrotoksično.

Do danes se nabralo ogromno podatkov o tem, da se nezdravljene duševne motnje sčasoma kronificirajo, kar pomeni, da se bolezenski znaki poglabljajo, zagoni trajajo vedno dlje, zdravila delujejo vedno manj učinkovito. Poleg slabšanja poteka bolezni se slabšajo tudi spoznavni potenciali, kot so pozornost, spomin, želja in volja po aktivnosti, motivacija, želja po ugodju. 

Potek hujših duševnih motenj pred psihofarmakološko revolucijo zelo realistično prikazuje film 'Čudoviti um'.

Hospitalizacijam, ki so bile večinoma neprostovoljne, in uvedbi klasičnih nevroleptikov je sledilo obdobje pasivnosti, brezvoljnosti, nezaintersiranosti, kar je po pravilu privedlo do opustitve terapije. Po 'medenih tednih' je novi zagon prihajal 'po voznem redu'. Po treh ali štirih takšnih ciklusih se je stanje pogosto kronificiralo do te mere, da te osebe niso bile več sposobne samostojnega življenja. 

Njihove zgodbe so več kot tragične. Včasih rečem, da npr. osebe s hudo depresivno motnjo danes prihajajo k nam v takšnem stanju poslabšanja, kot so nekoč odhajali v stanju izboljšanja.

Potek shizofrenije, ki je nekoč veljal za motnjo, ki je popolnoma razčlovečila osebo, ki je za njo zbolela, se je spremenila do te mere, da ob primernem sodelovanju omogoča kvalitetno življenje brez zaznamovanosti, izgube samostojnosti in kreativne življenjske poti. 

Dejstvo je, da nevroznanost vse bolje razume, kaj se dogaja v naših možganih in kako se to zrcali v našem duševnem delovanju in vedenju.

Slikovne metode raziskovanja nedvomno prikazujejo tiste spremembe v možganskem delovanju, ki se pripisujejo določenim motnjam ali stanjem.

Motnje kot nevrobiološke disfunkcije

Duševne motenje so nedvomno nevrobiološke disfunkcije in jih je mogoče razumeti kot npr. sladkorno bolezen. Celo potek teh motenj je primerljiv s potekom sladkorne bolezni. Če se držiš pravil, če primerno sodeluješ pri zdravljenju, bo kvaliteta tvojega življenja ostala enaka, kot če bi bil zdrav, če pa 'voziš po svoje', bo kvaliteta življenja hudo trpela. 

V obstoj duševnih motenj najbrž noben psihiater ne dvomi več.

Opustitev ali odsvetovanje zdravljenja, ki vključuje zdravila, ki delujejo na duševno delovanje, velja za resno strokovno napako. 

Sodobna zdravila so 'povozila' klasična pomirjevala in uspavala, ki so jih naše mamice in babice nosile v svojih torbicah in jih jemale ob neugodnih življenjskih dogodkih. Na žalost se je veliki odstotek njih z njimi tudi zasvojilo, saj so bila to zdravila, ki so za enak učinek potrebovala vse višje odmerke, ob prenehanju jemanja pa sprožala hude odtegnitvene reakcije. 

Psihofarmakološka revolucija in vstop farmacevtskih podjetij v igro sta imela zares močan vpliv na transformacijo psihiatrije.

Predstavniki farmacevskih gigantov in multinacionalk so poiskali tiste psihiatre, ki so bili pripravljeni sprejeti novo, medikalizirano paradigmo in predpisovati zdravila določenih podjetij. Ti psihiatri so bili deležni marsikatere podpore pri študijskih potovanjih, sodelovanjih na kongresih, objavah, raziskavah. S tem so počasi začeli izstopati iz sivega povprečja, tako da so postali odločevalci, strokovne avtoritete, nosilci funkcij in oblikovalci mnenja. 

Psihiatrija je počasi zreducirala človeka na !!! 'biološki stroj'.

Sinapse, receptorji, mehanizmi učinkovanja zdravil, terapevtski in stranski učinki so postali bolj pomembni od izpovedi, življenjske zgodbe, travm in predvsem trpljenja. Cilj je postala odprava simptomov, ne glede na kvaliteto življenja, izgube vira ugodja, veselja.

Če je oseba opustila terapijo, si je bila 'sama kriva' za ponovitev motnje, saj se ni držala priporočil. 

Diagnoza je osebo z duševno motnjo uvrstila v kategorijo 'drugačnega', posebnega, nekoga, s katerim ne delimo nič skupnega. Iz osebe se je človek spremenil v bolnika, ki ni verodostojen. Ki ima zmotne predstave o realnosti. 

Klasična struktura psihiatričnih ustanov je zelo ustrezala psihofarmakološki revoluciji, saj se je poraba psihotropnih zdravil radikalno zvišala.

Prevladala je ideologija 'Čim več, toliko bolje'.

Struktura ustanov in način obravnave se nista spremenila vse do sprejetja zakona o duševnem zdravju, ki je psihiatrom vsaj formalno odvzel vlogo odločevalca o tem, kdo sodi na psihiatrijo in kdo ne. 

Prvotne obljube o 'čudežnem' delovanju zdravil so se sčasoma izkazale za neresnične in neutemeljene.

Danes tako že vemo, da ima vsako zdravilo dobre in slabe učinke, upoštevaje tudi pozitivna in negativna pričakovanja posameznika. 

Stiske ljudi v tranzicijski družbi

Od 90-ih let prejšnjega stoletja se je svet zelo spremenil.

Tranzicijske družbe, kot je Slovenija, so postale izredno stresogene.

Generacija, ki je odrasla v razmerah socializma se je naenkrat srečala s predpostavkami 'roparskega kapitalizma', brez sindikalne in politične zaščite. Zaradi teh obremenitev so posamezniki začeli iskati pomoč pri nas, psihiatrih. Postali smo zdravniki kot vsi drugi. Začeli smo množično predpisovati zdravila, ki so večini oseb, ki so se obračali na nas s svojimi stiskami, pomagala odpraviti moteče bolezenske znake, kot so tesnoba, stiska, brezvoljnost, nespečnost …

Naenkrat smo psihiatri postali 'dobri vojščaki kapitalizma'. Z našo pomočjo so naši uporabniki lahko vztrajali v nečloveških pogojih, kjer bi brez zdravil zagotovo omagali ali zboleli za kakšno telesno boleznijo. 

Na nas psihiatre se je začela obračati ogromna množica ljudi, ki prej niti v sanjah ne bi poiskala pomoč pri psihiatru.

Kot bolj ali manj edini psihiater na Ptuju sem v najbolj groznih letih imel tudi po štirideset pregledov na dan. Ob nesorazmerju med dostopnostjo psihiatrične pomoči in pomoči potrebno množico se je moje delo skrčilo na detektiranje težav, predpisovanje zdravil in morda le še kakšen posvet o stranskih učinkih ter pričakovanih terapevtskih učinkih zdravil. Da bi vseeno zadostil nekim strokovnim načelom, sem svojim pacientom omogočil stik po telefonu oziroma preko sms-sporočil. 

Sodobna zdravila so zelo učinkovita pri odpravi večine znakov ali simptomov duševnih motenj, vendar le pri nekaterih motnjah delujejo tudi na dejanski vzrok ali vir težav. 

Tudi zato večinoma ne moremo govoriti o zdravljenju (kot npr. v primeru 'pozdravili smo vnetje sečil'), temveč lahko govorimo le o 'obravnavi', 'terapevtskem vodenju', ki traja dolga leta, pogosto do konca življenja. 'Enkrat pacient, vedno pacient.' Zato je prav, da vrata vedno pustimo odprta. 

Načeloma bi antidepresive predpisovali še kakšno leto po odpravi bolezenskih znakov. V tem času naj bi prišlo do ugodnega učinka možganskih struktur na zdravilo. Tako naj bi se preprečila ponovitev tesnobnostnih ali depresivnih motenj.

Na končni izid vendarle vpliva še veliko drugih dejavnikov, ki pa jih je težko predvideti.

Izkušnje posameznika v otroštvu, načini obvladovanja stresa, cilji in ovire pri doseganju teh ciljev, telesna kondicija, družinske razmere in izpostavljenost stresnim dejavnikom močno vplivajo na ugodno ali neugodno spremembo možganov.

Vsi našteti dejavniki vplivajo na to, ali se bodo bolezenski znaki ponovili ali ne.

Nekateri uspešno opustijo zdravila, njihovo življenje pa nato teče naprej, kot da se ni nič zgodilo, medtem ko so drugi obsojeni na dolgoletno jemanje zdravil, da bi sploh lahko funkcionirali v danih razmerah. 

Klasično strukturirana psihiatrija ob vsem tem le malo naredi za to, da bi pacienti prišli do novih spoznanj, novih veščin ali da bi uživali podporo pri spremembah v življenju. 

Potreba po interdisciplinarnem pristopu

Več kot 20 let sem delal na Ptuju, ne da bi bil formacijsko povezan z drugimi intervencijskimi sistemi. Ves čas sem pogrešal interdisciplinarno delo v timu s psihologom, socialnim delavcem in medicinsko sestro, ki bi opravljala tudi obiske na domu. 

Zahvaljujoč prof. Vesni Švab, prof. Mojci Zvezdani Dernovšek in drugim entuziastom se je rodila mreža skupnostnih centrov za duševno zdravje.

Hudo mi je, da je država toliko vložila v prenovo nefunkcionalnih in starih psihiatričnih bolnišnic, ki večinoma niti niso bile zgrajene v te namene. Žal je prejšnja generacija psihiatrov brez progresivne vizije tako dolgo ostala na trgu dela, da je bila potrebna cela večnost, da se je naposled zgodil tako potreben preboj na področju duševnega zdravja. 

Sprejeti zakon o duševnem zdravju, ustanovitev centrov za duševno zdravje in skupnostni pristop je precej skalil vode psihiatrije.

Psihiatrija, o kateri v nedavnem intervjuju za Senso govori prof. Vito Flaker, je obstajala pred dobrim desetletjem.

 

Trenutno se nahajamo v vznemirljivem času tranzicije, ko je staro in novo prisotno istočasno.

Medtem, ko se na terenu razvija nov pristop k osebam z duševno motnjo, nekatere psihiatrične bolnišnice še vedno funkcionirajo po modelu odprtih in zaprtih oddelkov, ob tem pa se niti ne potrudijo prilagoditi svoje delo novonastalim razmeram in potrebam uporabnikov. 

Ugotavljam, da preobrazba psihiatričnih ustanov ni odvisna le od prodornih posameznikov, njihovih motivov za razvoj in humanizacijo medosebnih odnosov znotraj ustanov, temveč tudi od politične volje in primerne podpore s strani delavcev v teh ustanovah.

Danes je odpora pred projekti, ki odpirajo in humanizirajo prostor psihiatrije, zagotovo manj kot pred dvajsetimi leti, na osnovi grenkih izkušenj pa mi je postalo jasno, da odločevalci - tudi tisti na ravni ministrstva - še vedno ne razumejo ali pa nočejo razumeti, kateri so tisti problemi, ki bi jih morali rešiti. 

Že pred leti sem v enem od svojih člankov opozoril na to, da obstajata dve psihiatriji.

Ena, ki ohranja klasično strukturo, in na žalost tudi odnose do uporabnikov psihiatrije, medtem ko se v njeni senci razvija psihiatrija, ki je prepojena s psihoterapevtskimi predpostavkami, se trudi razviti sistem pomoči, deluje humanizirano in je usmerjen na zadovoljevanje realnih potreb prebivalstva po sprejetosti, podpori, razumevanju in upoštevanju. 

Čeprav se je duševna problematika populacije precej spremenila, je hospitalni model psihiatrije še naprej naravnan na osebe s hujšimi motnjami, kot so psihoze, hude depresije in organsko pogojena stanja.

Medtem opažam, kako v takšnih razmerah ostaja nenaslovljen vse večji delež kognitivno dobro opremljenih in delovno aktivnih ljudi, ki v določeni starosti odpovedo, zapadejo v globoko krizo ali jim že na začetku odraslosti ne uspe uveljaviti talentov ali sposobnosti. 

Ob vsakdanjem delu ugotavljam, da je v ozadju teh stanj skoraj vedno neka nepredelana travmatska izkušnja ali neugodni odnosi v času otroštva ali odraslosti. 

Glede na nizko rodnost Slovencev duševne težave teh posameznikov predstavljajo veliko ekonomsko in zdravstveno škodo za družbo. 

V klasičnem, delno pa tudi v skupnostnem modelu potrebe teh posameznikov niso naslovljene.

Bolnišnična obravnava je hudo stigmatizirajoča, ambulantna obravnava pa je usmerjena na simptomatiko. Temu delu populacije tako ostane le še psihoterapija, ki pa je v Sloveniji zelo neurejena, zaradi česar neredko predstavlja past in možnost ponovne travmatizacije. Tako imenovano alternative na tem mestu ne želim niti omenjati.

Osebno menim, da psihofarmakogija sama po sebi ni poglavitni problem sodobne psihiatrije. Pomemben je trikotnik uporabnik - zdravilo - psihiater.

Uspešnost zdravljenja in zadovoljstvo uporabnika je odvisno od tega, kako si psihiatri predstavljamo odnos do zdravila in z uporabnikom.

Klasičen odnos temelji na neenakopravnosti. Pacient, bolnik je pasivni sprejemnik tistega, kar zdravnik ponudi. V teh odnosih je sodelovanje običajno zelo pomanjkljivo. Ali se pacient podredi avtoriteti in jemlje terapijo, tudi če hudo trpi zaradi stranskih učinkov ali pretiranih terapevtskih učinkov, ali se po tihem upre in opusti zdravljenje.

Egalitaren model vidi uporabnika kot enakovrednega partnerja v procesu zdravljenja. Takšen odnos vsekakor predvideva določeno zrelost na obeh straneh, saj se pričakuje, da bo uporabnik sposoben zaznati učinke, stranske učinke zdravil in ubesediti, ali je učinek zdravila v skladu s pričakovanji. S strani psihiatra je v tem primeru nujna senzitivnost na vedenje, strahove, negativne predpostavke uporabnika in sposobnost, da se odzove s primerno taktnostjo. Tako se rodi partnerski odnos, ki je lahko zelo funkcionalen tudi na daljši rok. 

Že pred desetletji je Carl Rogers opisal, kakšen mora biti profesionalen odnos ki dejansko pomaga. Žal posamezni psihiater, psiholog, terapevt težko uveljavi ta načela, če ga ob tem ne podpirajo osebne terapevtske izkušnje, pa tudi institucija ali terapevtski sistem, ki mora skrbeti tudi za lastno zdravje in funkcionalnost. 

Menim, da so zdravila v večini primerov le bergla, ki pomaga storiti prve korake k okrevanju, pridobivanju novih spoznanj ali veščin.

Zdravila zmanjšajo občutke stiske, tesnobe, omogočajo ohranitev razuma nad afektivnim delovanjem, agresivnostjo, jezo, žalostjo. Takšno stanje bi bilo idealno za vstop v svetovalni ali terapevtski odnos, ki bi prispeval k osebnostni rasti in uporabi bolj primernih načinov za reševanje problemov. 

Seveda pod terapijo ne razumem le klasične psihoterapije vsaj enkrat na teden. Obstajajo namreč tudi dobro izdelani programi za izobraževanje oseb z duševno motnjo ter njihovih svojcev. Izredno uspešni so programi, ki temeljijo na timskem sodelovanju različnih terapevtov, svojcev, uporabnikov in drugih, ki so vpleteni v te procese. 

Psihiatrija, oziroma skrb za duševno zdravje, se počasi, pa vendarle uspešno spreminja v nekaj boljšega.

Centri za mentalno zdravje so multidisciplinirano organizirani ter usmerjeni na skupnost, v kateri uporabniki njihovih storitev živijo. Tam so deležni tako psihiatrične in psihološke pomoči kot podpore s strani socialnega delavca. 

Takšna obravnava je zelo blizu temu, o čem je nekoč sanjal Franco Basaglia.

Med hospitalno in skupnostno oskrbo se je pojavila tudi nova oblika obravnave, dnevni program, ki omogoča zelo intenzivno psihoterapevtsko obravnavo brez škodljivih elementov bolnišnične obravnave, katere posledica so stigmatiziranost, odtujenost od domačega okolja, hospitalizem, pasivizacijo in občutek nesprejetosti.