Dr. Robert Oravecz: "Brez antidepresivne terapije mi verjetno ne bi uspelo izpeljati odločitve"

Moji učitelji so jemali depresijo kot neko precej redko, endogeno pogojeno duševno motnjo, ki se pojavlja in izzveneva po neki notranji logiki. Endogeno je v tistem času pomenilo, da v ozadju bolezenskih znakov ni zunanjih vzrokov in da torej na vznik bolezni ne vplivajo specifični življenjski dogodki, ki bi lahko povzročali to motnjo.

Psihiatrija je že pred stoletjem prepoznala bipolarno motnjo in hudo unipolarno depresijo. Vzroke obeh motenj so iskali v dednih dejavnikih. 

Za razliko od teh težjih oblik depresij so poznali tudi t.i. nevrotsko depresijo, ki je veljala za manj ogrožajočo 'živčno motnjo', ki 'pride in gre', skoraj tako kot influenza. Generacije psihiatrov pred mano niso prepoznale kontinuuma med lažjimi in težjimi oblikami te bolezenske motnje. Prepričani so bili, da je depresija lahko le težka ali pa zgolj 'nevrotska'.

Od elektrošokov do prvih antidepresivov

Spomnim se našega domačega zobozdravnika, ki so ga v času mojega obiskovanja srednje medicinske šole zaradi depresije zdravili z elektrošoki.

Poleg EKT-ja, kot temu rečemo danes, so bila na razpolago le prvinska zdravila, t. i. triciklični antidepresivi. Zdravljenje akutnih oblik težke depresije je trajalo mesece.

Spomnim se duhovnika, ki se je prav tako zdravil za težko obliko depresije. Mesece in mesece je ležal povsem nemočen, prejemal vsakodnevne infuzije antidepresivov, vmes pa se je soočal z grozovitimi občutki grešnosti in krivde. 

Virginia Woolf je slikovito opisovala svoja obdobja depresije, obupa, pesimizma in brezizhodnosti. V obdobjih izboljšanja se je soočala s hudim strahom pred ponovitvijo bolezni. Churchill je svojo depresijo zdravil z ogromnimi količinami alkohola in jo s sarkazmom imenoval 'črni pes, ki hodi za njim'. 

Ko sem začel delati v psihiatrični bolnišnici Ormož, smo spomladi in jeseni sprejemali množico hudo depresivnih bolnikov, predvsem ženskega spola. V ospredju so bili znaki brezvoljnosti, nemoči, utrujenosti ter obupa in brezupa. Večina teh bolnikov se je redno, spomladi ali jeseni, vračala v bolnišnico. Z leti se je njihovo stanje poslabšalo do te mere, da so postali povsem pasivni in nefunkcionalni, torej nezmožni dela ali gospodinjskih opravil. Na koncu so le životarili v obdobjih med hospitalizacijami ali pa svoje trpljenje končali s samomorom. Strokovna literatura je navajala grozljive podatke o visoki stopnji samomorilnosti depresivnih bolnikov.

Spoznanje, da depresija obstaja na spektru

Tekom 90-ih let prejšnjega stoletja so se začele nakazovati pomembne spremembe na tem področju. Temu je botrovalo tudi drugačno dojemanje teh motenj. V novi klasifikaciji duševnih motenj je že bilo mogoče prepoznati kontinuiteto med lažjimi in težjimi oblikami depresij. Manjkal je le še korak, da stroka prepozna mehanizem kronificiranja duševnih motenj, med njimi tudi depresije.

Nevrobiološka znanost je do takrat odkrila, da je depresija motnja, ki je pogojena s funkcionalnimi in posledično tudi strukturnimi spremembami določenih delov naših možganov. 

Čeprav smo iz leta v leto opazovali svoje paciente, nismo prepoznali trenda kronificiranja, predvsem v smislu okvare spomina, pozornosti, volje, energije ter želje po ugodju. Eden od možnih razlogov je ta, da smo depresivne bolnike pogosto srečevali šele v poznem obdobju poteka njihove bolezni, ko so bili vsi znaki kronifikacije že prisotni. 

Devetdeseta leta so nato prinesla pomemben napredek v razvoju novih antidepresivov. Prvi od tako imenovanih SSRI antidepresivov, ki delujejo na osnovi preprečevanja ponovnega privzema serotonina v sinaptičnih režah, je bil Prozac.

Ker je tovarna dala na trg le 20-miligramske kapsule, je bil začetni odmerek zelo visok, pacienti pa so se pritoževali nad hudimi stranskimi učinki. Večina se je soočala z izgubo apetita, razdraženostjo, napetostjo.

Da bi izboljšali sprejemljivost zdravila, so predstavniki tovarne, ki so nas obiskovali v tistem času, predlagali dodatno terapijo s pomirjevali. Kmalu sem spoznal, da smo pacientom naredili le slabo uslugo, saj so paciente pomirjevala odvračala od Prozaca. Veliko pacientov je pristalo na različnih pomirjevalih, zato smo se naslednjič pogosto spet srečali, ko jih je osebni zdravnik k nam napotil zaradi hude zasvojenosti s pomirjevali. 

Ker pacienti pred tem nikoli niso jemali antidepresivne terapije, so pričakovali učinek, ki bi bil podoben pomirjevalom. Ko se to ni zgodilo, je njihova pripravljenost za sodelovanje v terapiji uplahnila.

Po Prozacu še novi antidepresivi na trgu

Kar hitro po registraciji Prozaca so se začeli pojavljati tudi drugi antidepresivi na trgu, ki so bili sicer iz iste skupine zdravil, vendar s pomembnimi razlikami v delovanju. Medtem ko je Prozac deloval precej spodbujevalno, so druga zdravila delovala močno protitesnobno. Le-ta smo z veseljem predpisovali, saj smo se tako lahko izognili uporabi klasičnih pomirjeval in uspaval. 

Okoli leta 2000 se je začelo pomembno obdobje razširjene uporabe antidepresivov tudi v Sloveniji.

Izkazalo se je, da so ta zdravila relativno varna, zato smo pod vplivom propagande farmacevtskih tovarn razširili indikacijo za uporabo teh zdravil na tesnobnostne motnje. 

To je bil čas, ko so švedski psihiatri z namenom ozaveščanja o depresiji in antidepresivih izpeljali izobraževalni projekt na otoku Gotland, po katerem se je stopnja samomora v tej dokaj zaprti populaciji radikalno znižala. Pod vplivom raziskovalnih rezultatov se je motivacija zdravnikov glede predpisovanja antidepresivne terapije močno povečala. 

Sčasoma je obveljalo, da je nepredpisovanje antidepresivov depresivnim ali hudo tesnobnim osebam strokovna napaka. 

Nevrološka spoznanja o plastičnih možganih

Leta 2001 sem prevzel psihiatrično ambulanto na Ptuju. To je bil čas, ko so se pogoji dela v visoko produktivnih tovarnah radikalno zaostrili. Kmalu so na naša vrata pričeli trkati ljudje z znaki čustvene izčrpanosti, tesnobnosti in depresije. Čeprav so ljudje pričakovali recepte za pomirjevala, so dobili prve izkušnje z antidepresivi.

V kratkem času se je število novih pacientov izrazito povečalo. Večina jih je dobila diagnozo anksiozno-depresivne motnje. Na osnovi pozitivnih izkušenj teh pacientov so se začele spreminjati predstave o psihiatrih, ki smo postali veliko bolj podobni drugim zdravniškim strokam, saj smo poslušali, kakšne težave imajo ljudje ter predpisali zdravila, ki so učinkovito odpravljala moteče bolezenske znake, zaradi katerih so pacienti stopili v stik z nami. 

V tistem času je veljalo, da naj bi trajalo zdravljenje s SSRI največ leto ali dve.

Sprva sem se poskušal držati teh priporočil, a sem kmalu opazil, da se pri večini pacientov po opustitvi zdravila čez nekaj mesecev povrnejo izvorni simptomi. 

V tistem času se je zgodil pomemben premik v razumevanju duševnega zdravja tudi s strani prebivalstva. Čustveno doživljanje, ki je izšlo iz izkušenj podrejenosti, nasilja v družini, izkoriščanja in negotovosti v delovnem okolju, kar so prejšnje generacije jemale za samoumevno, je bilo vse bolj medikalizirano, saj so antidepresivi ponudili razbremenitev, odpornost do vsakdanjih stresnih izkušenj. 

Medtem je znanost prišla do spoznanja, da so naši možgani 'plastični', kar pomeni, da se celo življenje spreminjajo, odvisno od izkušenj in stresne izpostavljenosti. Pokazalo se je, da antidepresivi prispevajo k regeneraciji možganskih struktur, torej da zdravilno delujejo ne le v času zdravljenja, temveč dolgoročno. 

Večini psihiatrov je seveda jasno, da človek ni le biološki stroj, temveč celo svoje življenje vpleten v medosebna in družbena dogajanja, tako da ugodne nevrobiološke spremembe v času jemanja antidepresivov ni mogoče pripisati le učinku zdravil. Pa vendar verjamem, da posameznik pod vplivom zdravila lahko postane bolj asertiven, pridobi na samozavesti, se lažje sooča z izzivi, ima več potreb po ugodju ali rekreaciji ter postane bolj družaben. 

Samo antidepresivna terapija ni dovolj

Kmalu po začetku predpisovanja antidepresivne terapije sem začel motivirati svoje paciente, da naj pristopijo k spremembam življenjskega sloga, rekreaciji, ustvarjanju novih vezi ali razreševanju konfliktnih odnosov. Vseskozi sem jim dajal vedeti, da so zdravila le bergla, s katero bodo lažje naredili prve korake. 

Žal šele sedaj, ko večino delovnega časa preživim v dnevnem centru, kjer izvajamo intenziven psihoterapevtski program, spoznavam, s kakšnimi hudimi travmami so se moji pacienti soočali ves čas ambulantnega zdravljenja. Minute, ki sem jim lahko namenil zagotovo niso zadoščale za predelavo teh izkušenj. Tolaži me le spoznanje, da so predpisani antidepresivi upočasnili proces kronifikacije depresivne motnje in slabšanja kvalitete življenja. 

Danes se pacienti z depresijo javijo na sprejem v psihiatrično bolnišnico v takšnem stanju, kot smo jih nekoč odpuščali v izboljšanem stanju. 

Čeprav opažam, da se zadnje čase močno širijo dvomi v delovanje in koristnost antidepresivne terapije, je moja osebna izkušnja povsem v skladu s pričakovanji glede te terapije. 

Med letoma 2005 in 2008 sem doživel najhujša leta svojega življenja. Ujet v nerazrešljivih medosebnih in poklicnih odnosih, z občutkom, da je moja kariera neupravičeno obtičala, sem se začel soočati s hudo depresijo. Postal sem nespečen, brezvoljen, razdražljiv, nezmožen kreativnega razmišljanja in ustvarjanja. Izgubil sem vero v prihodnost. Čutil sem se premaganega, izgubljenega. Vsakdanje delo sem opravljal z rutino, brez navdiha. 

Spomnim se trenutka, ko sem čakal na izvid rentgena pljuč in se zavedel, da mi je vseeno, če bi se izkazalo, da boleham za kakšno hudo boleznijo. 

Vso svoj energijo sem začel investirati v obnovo hiše. Napredek projekta mi je sicer prinašal občasne ugodne občutke, obenem pa me je navdajal tudi z občutki zaskrbljenosti in dvoma.

Poleti 2007 sem se končno odločil za antidepresivno terapijo. Že po nekaj dneh sem opazil presenetljive učinke. Bolečina za prsnico, ki sem jo pripisoval okvaram na hrbtenici, je izzvenela. Moje misli so se začele spreminjati. V breznu brezizhodnosti so se pojavile ideje o rešitvah, ki jih do tedaj nisem videl ali so se mi zdele neizvedljive. Izzveneli so celo neracionalni občutki odgovornosti in krivde, ki so me do tedaj povsem preplavljale in mi onemogočale prepoznavanje svojih vrednot in potreb. Zdelo se mi je, da sem se - kot znameniti Harry Houdini - uspel izviti iz verig, s katerimi sem bil zvezan v klopčič. 

Čeprav ne morem zanikati neugodnih stranskih učinkov zdravila, ki so me spremljala ves čas zdravljenja, sem prepričan, da so terapevtski učinki te daleč presegali.

Danes vem, da brez antidepresivne terapije najbrž nikoli ne bi izpeljal odločitve, ki so odprle pot, da sem ustvaril identiteto, s katero se danes lahko istovetim. Pol leta po ločitvi sem opustil antidepresivno terapijo in še danes me preseneča, da lahko pri sebi še vedno prepoznavam njen učinek. 

O moči placeba in alternativnih resnicah

Tekom svoje kariere sem tisočim osebam predpisoval antidepresivno terapijo. Čeprav marsikateri med njimi ne bi izpolnil kriterijev ameriške klasifikacije duševnih motenj za depresijo, sem prepričan, da je večina profitirala od jemanja zdravila. 

Pomembno je, da razumemo, da je farmacevtski učinek zdravila le možnost, ki se razvije v kontekstu pacienta, zdravnika, okolja in zdravila. In pomembno je tudi razumeti pričakovanja, ki so lahko pozitivna ali negativna, odvisno od preteklih izkušenj in vpliva iz socialnega okolja.

Raziskave placeba so v veliki meri razjasnile, kako vplivajo pričakovanja na sodelovanje pri zdravljenju. Ni vseeno kdo, kako in kakšno zdravilo ponudi. Z razširjenostjo uporabe antidepresivne terapije se čedalje bolj markantno oblikujejo uporabniška pričakovanja do zdravil, ki ni vedno v skladu s pričakovanji stroke. Če so pričakovanja posameznika negativna, se bodo tudi uresničila. Pojavili se bodo vsi stranski učinki, ki so opisani v navodilu. Menjava zdravil ne pomaga. Enaki stranski učinki se pojavijo celo pri zdravilih, ki delujejo na zelo drugačen način. 

Med koronavirusno epidemijo smo spoznali moč in mehanizem nastajanja alternativnih resnic, ki so le redko brez vpliva takšnih in drugačnih zasebnih interesov. Podobni mehanizmi delujejo tudi na področju duševnega zdravja in predvsem psihiatrije. 

Že pred desetletji so raziskovalci postmoderne družbe prišli do spoznanja, da je moč velikih 'resnic' v zatonu. Elektronski mediji, sedaj pa še družbena omrežja radikalno spreminjajo svet v katerem živimo. Že dve osebi, ki se strinjata glede nečesa, ustvarjata sebi lastno stvarnost. Vprašanje je, koliko drugih posameznikov še oceni, da se lahko poistovetijo s to isto stvarnostjo.

Če zametki teh resnic izvirajo od oseb, ki delujejo verodostojno in kompetentno, je verjetnost širjenja in poistovetenja toliko večja. Recept za alternativno stvarnost je, da izberemo temo, ki je tako ali drugače pomembna za veliko ljudi. Če dokažemo, da so uradni viri stvarnosti okuženi s parcialnimi interesi, smo zmagali. Ljudje bodo sprejeli naše videnje stvarnosti kot bolj verodostojno od uradne verzije. Okoli teh alternativnih stvarnosti se nato ustvarijo skupnosti, ki gradijo svojo identiteto na proticepilstvu, veganstvu, zaščiti živali, nastrojenosti proti psihiatriji ali psihotropnim zdravilom. 

Sicer ni dvoma, da je v alternativni stvarnosti vedno tudi nekaj resnic, ki jih uradna stran prikriva ali jim ne pripisuje pomena, pa vendar je v ozadju tudi veliko osebnih interesov. Če oseba na družabnih omrežjih širi stališča, ki so v nasprotju s postulati uradne medicine, obenem pa ponuja alternativne oblike obravnave za nesorazmerno veliko denarja, potem je jasno, v katerem grmu tiči zajec. 

Facebook pogromi proti zdravilom in ustanovam

Psihiatrične terapije so neupravičeno močneje na udaru kot druga zdravila. Eden od razlogov je, da nekatere osebe, ki bolehajo za določenimi duševnimi motnjami, ne premorejo uvida v svoje težave, zato jemljejo psihotropna zdravila kot nezaželen, celo strupen vpliv na njihove možgane. Jeza zaradi neprostovoljne hospitalizacije pa se lahko spremeni v osebno kampanjo proti zdravnikom, stroki in psihofarmakologiji na družbenih omrežjih.

Že nekaj časa sledim gospe na Facebooku, ki tava od ene zdravstvene organizacije do druge in opisuje svoje 'srhljive' izkušnje, konflikte z osebjem. Čeprav bi šlo vsaj posumiti, da v primeru, ko nekoga serijsko odklanjajo in odslavljajo iz zdravstvenih ustanov, morda tudi sam veliko prispeva k temu, so komentarji na družbenih omrežjih praviloma empatični in usmerjeni proti ustanovam. 

Nekoč so rekli, da pesniki, ki so srečno zaljubljeni, ne pišejo ljubezenskih pesmi. Podobno lahko velja tudi za uporabnike psihiatrije. Tisti, ki so zadovoljni z učinkom zdravil, doseženo kvaliteto življenja, praviloma ne ustvarjajo skupin za klepet ali vsepovprek delijo svoje izkušnje na družbenih omrežjih. 

Pred 30 leti, ko so se pojavila sodobna psihotropna zdravila, še ni bilo družabnih omrežij. Stranske učinke so nadzorni ustanovam javljali zdravniki, ki so podatke neposredno prejemali od uporabnikov zdravil. Čeprav je občinstvo družbenih omrežij prepričano, da so zdravniki podkupljeni s strani farmacevtskih podjetij, vem za kar nekaj zdravil, ki so sčasoma povsem izginila s polic lekarn.

Mehanizem za nadzor zdravil nedvomno deluje. Jasno pa je tudi, da določene okoliščine narekujejo sebi lasten premislek.

V 60-ih letih se je pojavil clozapin, ki je takrat veljalo kot revolucionarno zdravilo za zdravljenje shizofrenije. Po začetnem navdušenju so bili odločevalci soočeni z novicami iz Finske o smrtnih primerih zaradi odpovedi imunskega sistema. V tistem času ni bilo drugih zdravil, ki bi kazale enako stopnjo sprejemljivosti, učinkovitosti in ugoden profil stranskih učinkov.

Po eni strani se zdi upravičena popolna prepoved uporabe tega tveganega zdravila, po drugi strani pa bi to pomenilo, da bi milijone uporabnikov prikrajšali za učinkovito zdravilo. Odločitev, ki je sledila, je bila po mojem mnenju nadvse modra. Vključevala je priporočila glede postopnega uvajanja zdravila, rednih laboratorijskih preiskav in navodil za uporabnike. Zdravilo je še vedno v uporabi, nadaljnjih smrtnih primerov pa ni bilo. Še več. Pred leti me je presenetila novica, da je bilo to zdravilo proglašeno za najbolj varno zdravilo za zdravljenje psihotičnih motenj.

V klinični praksi se zelo dobro zavedamo, katera so tista zdravila, pri katerih se ob znižanju odmerka ali ob opuščanju lahko pojavijo neprijetni občutki ali znaki. Takšna zdravila zato opuščamo bolj počasi in to celo v primerih, ko neugodni občutki ne trajajo dlje kot teden dni.

V svoji tridesetletni psihiatrični praksi še nisem naletel na uporabnika, ki bi trpel tako hude odtegnitvene simptome, da bi moral dolge mesece zniževati odmerek zdravila. 

Psihosomatika in nalezljivost nekaterih sporočil

Kot konziliarni psihiter sem bil večkrat vpleten v opuščanje opioidov ali benzodiazepinov pri bolnikih na intenzivnem oddelku. Omenjena zdravila veljajo za zelo zasvojevalna, vendar so pacienti tudi po nekaj mesecih terapije z lahkoto opustili zdravilo, ne da bi poročali o tako dramatičnih simptomih odtegnitve kot osebe, ki enaka zdravila jemljejo kot drogo.

Obstaja metoda detoksifikacije od opiatov, ko uporabnik pristane na slepo doziranje učinkovine. Včasih so že tedne brez učinkovine v telesu, ne da bi poročali o odtegnitvenih simptomih. Če pa jih seznanijo z dejstvom, da so prišli do konca odtegnitve, subejktivno začnejo doživljati te simptome. 

V dokumentarcu 'Antidepresiv' so izpostavili 'redke' stranske učinke serotoninskih antidepresivov, ki jih kot stroka sicer nikoli ne vidimo, vendar sem prepričan, da se bo po oddaji število oseb v uporabniških skupinah, ki na sebi opažajo te simptome, naglo povečalo. 

Kolegica je predstavila pojav dolgotrajnih spolnih disfunkcij pri osebah, ki so krajši ali daljši čas jemali tovrstna zdravila. Ugotovila je, da je izredno težko objektivizirati ta problem, saj skoraj nikoli ne prihaja do poročil od uporabnikov, ki niso 'okuženi' z vsebinami na družabnih omrežjih ali iz uporabniških skupin. 

Moramo sprejeti dejstvo, da živimo v času, ko smo hote ali nehote prepojeni s sporočili, ki izvirajo iz različnih medijev, ne da bi bili opremljeni z veščinami, da bi kritično ocenjevali veljavnost resnic, ki nas oblegajo. 

Na osnovi svojih izkušenj lahko trdim, da so sodobni antidepresivi varni. Nikoli nisem slišal, da bi kdo umrl ob razumni uporabi teh zdravil ali da bi razvil trajna bolezenska stanja.

Ni zdravil brez stranskih učinkov. Zdravniki smo tisti, ki na osnovi izkušenj predvidevamo učinek nekega zdravila, vendar je uporabnik tisti, ki doživi ta učinek. Dolžnost nas, zdravnikov, je, da empatično prisluhnemo uporabnikom in izberemo zdravilo in odmerek, ki še najbolj zadosti pričakovanjem posameznika. Pri tem je še najbolj pomembno, da upoštevamo vpliv zdravila na kvaliteto življenja posameznika.

Nadvse sem vesel, da psihoterapija postaja dostopna večini slovenskega prebivalstva. Moramo pa vedeti, da so psihoterapevtski procesi večinoma dolgotrajni in v večini primerov ne nadomeščajo psihotropno medikacijo. Odgovorna skrb za duševno zdravje zahteva racionalno kombinacijo vseh razpoložljivih metod, ki služijo blagostanju uporabnika. Želja po dobičku ne sme zasenčiti resnične interese posameznika.